Новые аппаратные возможности оптимизации гемодиализной программы

Введение. Современная концепция адекватности диализа с позиции врача подразумевает в первую очередь адекватность удаления токсинов, водного баланса и питания. Однако в последние годы все большее значение уделяют исходам лечения с позиции пациента, в частности переносимости самой диализной процедуры. Большой интерес в связи с этим представляют новые аппаратные методы контроля достижения диализной дозы и профилактики осложнений диализной процедуры, которые позволяют найти баланс между достижением целевых показателей лечения и удовлетворительной переносимостью процедуры гемодиализа (ГД).
Цель исследования: оценить возможности новых аппаратных опций – on-line-измерения обеспеченной дозы диализа методом ультрафиолетовой спектрофотометрии отработанного диализата в достижении адекватной дозы сеанса диализа и компьютерного алгоритма управления ультрафильтрацией (УФ) в профилактике интрадиализной гипотензии.
Материал и методы. В работу были включены данные одноцентрового исследования 135 пациентов с установленным диагнозом «хроническая болезнь почек-5Д» в диализном центре Б. Браун Авитум в Москве. Для решения поставленных в работе задач было проведено два клинических исследования, в первое включены 100 пациентов, у которых оценивалась сравнительная эффективность различных методов измерения обеспеченной гемодиализной дозы в течение календарного года. Данные индекса eKt/V фиксировались с помощью блока on-line-мониторирования дозы диализа Adimea и рассчитывались на основе лабораторных образцов крови до и после процедуры ГД по формуле Даугирдаса II поколения в качестве референтного метода. Во второе исследование были включены 35 больных со склонностью к интрадиализной гипотензии (ИДГ), у которых оценивалась возможность нового метода управления скоростью УФ при помощи модуля автоматической системы контроля артериального давления (АСКД) по предотвращению симптоматических эпизодов ИДГ.
Результаты. Средние величины UV-eKt/V, полученные методом ультрафиолетовой спектрофотометрии отработанного диализата, значимо не различались с eKt/V, рассчитанным по формуде Даугирдаса референтным методом лабораторных образцов (1,65±0,26 и 1,64±0,24; р=0,93), при этом закономерно выявлена сильная корреляция между результатами, полученными обоими методами (r=0,8, p=0,000). К преимуществам метода on-line-мониторирования отработанного диализата относится исключение ошибок медицинского персонала при заборе образцов крови, меньшая вариабельность индекса eKt/V и возможность своевременно выявлять снижение диализной дозы, устанавливать ее причины и вносить коррективы в гемодиализную программу. Применяя новый подход к профилактике и коррекции ИДГ с помощью компьютерного алгоритма контроля скорости УФ, получены достоверные данные, согласно которым средние значения пред- и постдиализного систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления были выше при применении блока АСКД. Данные преддиализного САД и ДАД составили 132,5±25 и 78,6±18,1 против 124,3±26,6 и 73,7±18,1 мм рт.ст. (p=0,009 и p=0,0008 соответственно). Данные об уровнях постдиализного АД различались: при применении АСКД средние значения АД были выше, чем при стандартном подходе. Данные постдиализного САД и ДАД составили 125,7±24 и 75,9±18,3 против 114,3±24,4 и 71,2±16,3 мм рт.ст. (p=0,002 и p=0,006 соответственно). При применении АСКД значения интрадиализных вариаций АД были выше: САД 124,0±20,5 против 110,2±17,3 (р=0,03) и ДАД 75,9±14,2 против 68,3±17,9 мм рт.ст. (р=0,02) Таким образом, применение системы контроля УФ привело к увеличению интрадиализного САД на 11,1%, ДАД на 10%, MAP на 9,83%. Количество интервенций раствора глюкозы 40% (10,0) снижалось на 54,5% − c 86 до 27 (p=0,000). Данные нашего исследования показали, что распространенность эпизодов гипотензии при применении консервативного подхода без компьютерного контроля скорости УФ составила 26,2% (211 случаев на 1134 измерения АД), в то время как при применении блока АСКД частота гипотензии значимо снижалась и составляла 8,3% (387 случаев на 4972 измерения АД). Процент снижения составил 20,33% (р=0,000). Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод, согласно которому аппаратный метод контроля скорости УФ эффективен в профилактике симптоматических эпизодов ИДГ, обусловленных высокими темпами УФ.
Заключение. On-line-мониторирование дозы диализа – предпочтительный метод оценки индекса eKt/V в связи с рядом преимуществ по сравнению с классической методикой оценки по лабораторным образцам крови: он исключает ошибки персонала при заборе крови, мониторинг индекса eKT/V происходит на протяжении всей процедуры, доза диализа определяется на каждом сеансе гемодиализа, что позволяет своевременно вносить коррективы в диализную программу. Применение компьютерного алгоритма контроля скорости УФ способствует оптимизации и персонификации программы гемодиализа, позволяя снижать число эпизодов ИДГ и уменьшать частоту интервенций в ходе процедуры. Постоянный мониторинг контролируемых параметров пациента в период проведения процедуры ГД и опции «обратной связи» снижает риск развития осложнений и повышает качество лечения в целом.

Введение

Концепция адекватности гемодиализа (ГД) подразумевает удаление уремических токсинов, излишней жидкости и поддержание удовлетворительного нутриционного статуса пациента [1]. Достижение адекватного ГД рядом пациентов позволяет достигать удовлетворительной их реабилитации и обеспечения должного качества жизни путем ликвидации основных симптомов болезни. Именно эти задачи напрямую решаются в зависимости от заданных параметров лечения, которые можно отслеживать и корректировать. При неадекватном диализе гораздо чаще происходит развитие уремических осложнений, таких как полиневропатия, неконтролируемая нефрогенная анемия, амилоидоз внутренних органов, синдром карпального канала, вторичный гиперпаратиреоз [2]. Развитие осложнений нередко бывает обусловлено затруднениями оценки адекватности дозы диализа традиционным методом, при котором часто возникают систематические ошибки. Помимо метода определения Kt/V по формуле Даугирдаса на основании проб крови до и после диализа существуют on-line-методы, основанные на ультрафиолетовой спектрофотометрии, которые позволяют измерять Kt/V в ходе каждой процедуры [3]. Этот способ измерения Kt/V имеет ряд принципиальных отличий от лабораторного метода. Одной из его важнейших черт является то, что процесс расчета индекса происходит на протяжении всей процедуры непрерывно. При этом методе блок Adimea имеет прямой контакт с пациентом, измеряя концентрацию мочевины в диализате, что делает его результаты наиболее достоверными при on-line-мониторировании дозы диализа. Также преимуществом метода является возможность точно отвечать на изменения в программе непосредственно во время процедуры ГД. Доказано, что измерения, основанные на поглощении ультрафиолетового излучения, могут использоваться для определения дозы диализа, т.к. существует достоверная линейная корреляция между величиной поглощенного света и концентрацией уровня мочевины крови [4]. К достоинствам системы также относятся простота и дешевизна ее применения: для измерения Kt/V во время диализа не нужны какие-либо расходные материалы и дополнительные анализы. Нет необходимости вручную определять объем распределения мочевины (расчет происходит автоматически с помощью интегрированного программного обеспечения). Все, что требуется, − это ввод параметра массы тела пациента перед процедурой ГД.

Другим важным критерием достижения адекватности сеанса диализа служит удаление избыточной жидкости в ходе процедуры или ультрафильтрация (УФ), что является одним из элементов концепции достижения «сухого веса» пациентами на ГД. В соответствии с этой концепцией пациент должен удовлетворительно переносить как междиализную прибавку жидкости, так и ее удаление в ходе процедуры [5]. Однако при значительной перегрузке жидкостью возникает необходимость в высоких объемах и скорости УФ, что нередко ведет к снижению артериального давления (АД), или к интрадиализной гипотензии (ИДГ), гипоксии и ухудшению перфузии жизненно важных органов. Повторные симптоматические эпизоды гипотензии приводят к ишемии и «станнингу» (оглушению) миокарда, локальным нарушениям сократимости левого желудочка. При развитии ИДГ нередко требуется снижение скорости кровотока, что в свою очередь влияет на обеспеченную дозу диализа. Таким образом, профилактика ИДГ служит актуальной клинической проблемой, требующей новых подходов к профилактике и коррекции. Одним из самых эффективных методов профилактики и коррекции ИДГ является снижение темпов УФ. Таким подходом является компьютерный алгоритм управления скоростью УФ или автоматическая система контроля АД (АСКД), разработанная в качестве опции к аппарату «искусственная почка» Диалог Эволюшн+ компании Б. Браун Авитум АГ. Данная система работает по принципу биологической обратной связи и дает возможность непрерывно корректировать скорость УФ на основе измерений АД в течение всей процедуры. Система предназначена для индивидуального профилирования скорости УФ, что позволяет снижать риск возникновения гипотензии. Этот метод использует систему «fuzzy logic» («нечеткой логики»), регулирующую УФ в соответствии с мгновенными изменениями АД с учетом ранее накопленных данных [6]. Данный подход основан на мониторинге АД пациента и коррекции темпов УФ в реальном времени. При таком подходе возможно применять индивидуальный подход к каждому пациенту.

В литературе имеются лишь единичные публикации по проблеме on-line-мониторинга диализной дозы и компьютерного алгоритма управления УФ у больных на ГД, при этом как комплексная проблема в рамках единого исследования указанные ее аспекты практически не изучены, что и предопределило необходимость проведения данного исследования.

Материал и методы

В первом исследовании, посвященном изучению эффективности методов оценки диализной дозы диализа, больные получали процедуры ГД на аппарате «искусственная почка» Б. Браун Диалог Эволюшн+ с встроенной функцией Adimea, позволяющей интрадиализно измерять индекс eKt/V в on-line-режиме. Каждому пациенту проводили по 3 сеанса ГД ил...

В.Ю. Шило, И.Ю. Драчев