Новые инициативы и рекомендации Всемирной организации здравоохранения по профилактике и лечению инфекций, передаваемых половым путем

17.03.2017
Просмотров: 558

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва

Представлены основные направления профилактики и лечения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), в современных условиях повышения резистентности микроорганизмов к антибиотикам. Использованы материалы ВОЗ, Кокрейновского сообщества, рекомендации ведущих профессиональных сообществ. Приведены установленные факты о резистентности микроорганизмов среди ИППП к антимикробным препаратам; факторы, ускоряющие появление и распространение устойчивости к ним; рекомендации по лечению; основные направления борьбы с ИППП, предложенные ВОЗ на современном этапе. Подчеркивается, что применение антибиотиков в эпоху всевозрастающей резистентности микроорганизмов к ним как с лечебной, так и с профилактической целью должно быть строго обосновано. Любые произвольные решения, не подкрепленные доказательными данными, как в отношении необоснованного назначения, так и, наоборот, отказа от применения антибиотиков при наличии показаний должны быть исключены.

Инфекции, пер882fедаваемые п77eeоловым п9ecbутеd82fм, и а1cf5нтибиот7fa4икорезистеd82fнтноe2bcсть

В 2b5a5014 г. Всемff8aирноe2bcй организf69aацией зд77cdравd48eоохранеd444ния (c2e7ВО1a19З) был опубликован до9bf0edb1клад «О глоeddaбальноe2bcм нa481аблюдении за усaedbтойчивd48eостью к прот7fa4ивd48eомикро01d2бным препаратам», в кот7fa4ором эксe3c1перты с большой тревd48eогой соо1f95бщиf850ли о на6f56двигающейся «п77eeоfcd6стантиб4f95иот7fa4иковой эре», связанноe2bcй с резистеd82fнтноe2bcстью микроорганизf69aмов к антиf247биот7fa4икам [1]. Докл93f9ад ВО1a19З «О глоeddaбальноe2bcм нa481аблюдении за инфе4021кциями, пер882fедаваемыми п77eeоловым пуd763теd82fм» (ИППfb34П) 2015 г. п77eeодтвердил, что7f5a а1cf5нтибиот7fa4икорезистеd82fнтноe2bcсть к неd444кот7fa4орff5aым расп2b8dросbcffтранеd444нным инфекцион98cdным вd48eозбудитеd82fлям имеет082d место вd48eо в850cсем мире6f89 и ставиc160т п77eeод угрозу вd48eозм44b6ожноe2bcсть лече79d0ния инфе2cfcкций, кот7fa4о7d84рые п77eeоддавались леч6b49ению в теd82fченcc9bие десятилетий и кот7fa4о7d84рые сноe2bcва будут13c4 убивать [2].

Резистеd82fнтноe2bcсть микроорганизf69aмов к антиf247биот7fa4икам – это усaedbтойчивd48eость микроорганизf69aма к преп275dарату, изf69aна6f56чальноe2bc эф0847фективноe2bcму дл83c7я лече79d0ния инфекций. С8914тандартные виды лече79d0ния пa6caри этом0ad6 станоe2bcвятся неd444эb6e6ффективными, а ин1035фекции сохр1288аняются, увеличивая риск их9f9f распросbcffтранеd444ния, пa6caривd48eодят к затяжноe2bcму теd82fчению боd248лезни, болееb752 высоким рас4933ходам на6f56 здравd48eоохранеd444ние и болееb752 высокому рис1737ку смерти.

Гло01d2бальноe2bcе бр2712емя ИППfb34П в мире6f89 составляет 1 млad60н ноe2bcвых случаев (хлf73bамидиоз, гон98cdорея, сифиf850лис и трих9f9fомон98cdиаз) ежеднеd444вноe2bc (5e67см. таблицу).

Среди вd48eозбу00b4дитеd82fлей ИППfb34П резистеd82fнтноe2bcсть к теd82fce30рапии в нa5deастоящее время проявляют сле2e7cдующие микроорганизf69aмы [1]:

  • Neisseria gcd33onorrhoeae – к цефалосп77eeорина6f56м т605fретьегоe7ab п77eeоколения; в рез1b3cультатеd82f увеличиf850лись п77eeоказатеd82fли забоd4e5леваемости и осложнеd444ний (беспf623лодие, неd444благопa6caриятные исходы беcf9fременноe2bcсти и младенческая слеп77eeота);
  • Mycoplasma genitbfdaalium – к макролидам и теd82fтрациклина6f56м (азитроми-цину – 16%, до9bf0ксициклину – 64%);
  • ВИЧ853c – к препаратам антиf09eретровирусноe2bcй теd82fce30рапии первd48eой и второй линий;
  • Candida species (и др.b66c non-albicans) – к прот7fa4ивd48eогрибковым препаратам (флукона6f56зол).

Ускоряют п77eeо30dbявление и распросbcffтранеd444ние усf681тойчивd48eости к прот7fa4ивd48eомикро01d2бным пd6b5репаратам: неd444на6f56длежащее их9f9f и5166сп77eeользование (бескон98cdтроb9aeльный пa6caрием антиб4f95иот7fa4иков в п77eeопуляции); пa6caрименеd444ние антимикро01d2бных средств в живd48eотноe2bcвd48eодстве, что7f5a сп77eeо19acсо01d2бствует вd48eозникноe2bcвению и сел6321екции резистеd82fнтных штаммов, пер882fедd190аче их9f9f человеку (80%0007 антиб4f95иот7fa4иков исп77eeользуются в сельс7fa6ком хозяйстве); неd444дf16dостаточные меры п77eeо про7fcfфилактике инфекций и ин26b6фекцион98cdноe2bcму кон98cdтролю в к72f4линической практике.

В св624bязи с эт6abfим ВО1a19З раз2751работ7fa4ан Гло01d2бальный пла8caeн дей906dствий п77eeо борьб6475е с антимикро01d2бноe2bcй рез7a59истеd82fнтноe2bcстью, кот7fa4орый был пa6caринят на6f56 68-й сесс8a66ии Всемff8aирноe2bcй Ассамблеи зд77cdравd48eоохранеd444ния (май 2015 г.9b65), включивший 5 стратеd82fгических9f9f на6f56правлений [4]:

  • п77eeовышение осведо9bf0мленноe2bcсти о01d2б усf681тойчивd48eости к прот7fa4ивd48eомикро01d2бным препаратам и п7614он98cdимания этого феноe2bcмена6f56;
  • пa6caринятие мер, на6f56правленных на6f56 уменьшение частот7fa4ы инфицирования;
  • оптимизf69aация исп77eeользования прот7fa4ивd48eомикро01d2бных препаратов;
  • проведение клинических9f9f исследо9bf0ваний и на6f56блюдений дл83c7я укрепления зна6f56ний п77eeо указанноe2bcй про01d2блеме;
  • увеличение инвестиций в раз2751работ7fa4ку ноe2bcвых лекcb5fарств, вакцин, диагноe2bcстических9f9f инсecfdтрументов и другие меропa6caриятия с учетом п77eeотре18a2бноe2bcстеd82fй всех5551 стран.

Эксперты ВО1a19З осо01d2бо от7fa4мечают, что7f5a в борьб6475е с угро8f86зой антb545ибиот7fa4икорезиcfdfстеd82fнтноe2bcсти главным явля6c11ется снижение рис50aeка пер882fедd965ачи резистеd82fнтных организf69aмов – до9bf0ма, в на6f56селенных пунктах, медицинских9f9f уa1a8чреждениях, пищевых предпa6caриятиях, через1432 вd48eодо9bf0сна6f56бжение, в сельс7fa6ком хозяйстве, пa6caричем кл1875ючевым элементом здесь явля6c11ется п77eeовышенна6f56я гигиеничноe2bcсть.

Рекомендации п77eeо леч6b49ению ИППfb34П в условиях резиcfdfстеd82fнтноe2bcсти вd48eозбу00b4дитеd82fлей к антиf247биот7fa4икам

В св624bязи с устаноe2bcвленными фактами резиcfdfстеd82fнтноe2bcсти к антиf247биот7fa4икам эксe3c1перты ВО1a19З пересмот7fa4рели рек9eecомендуемые и альтеd82fрна6f56тивные схемыc5a4 лече79d0ния на6f56иболееb752 р9a1fаспросbcffтранеd444нных ИППfb34П, вызa03fванных C. trachomatis и N. gcd33onorrhoeae, кот7fa4о7d84рые б5663ыли опубликованы в 2016d892 г. [5, 6].

Критеd82fриями выбора ле18e2карственных средств дл83c7я лече79d0ния ИППfb34П б5663ыли пa6caризна6f56ны [5]:

  • высокая эффекa782тивноe2bcсть (неd444 менb2a8ее 95%);
  • высокое качес3a83твd48eо (активный ингредиент);
  • экон98cdомичноe2bcсть;
  • низf69aкий уровень токсичноe2bcсти;
  • от7fa4сутствие резиcfdfстеd82fнтноe2bcсти к препарату;
  • раз2751овая до9bf0за8914 (одноe2bcкc142ратноe2bcе пa6caрименеd444ние);
  • пероральноe2bcе введение;
  • от7fa4сутствие про8b85тивd48eоп77eeоказаний дл83c7я берем8468енных иf850ли кормящих9f9f женщин;
  • включение в на6f56циона6f56льные пa2c0еречни осноe2bcвных ле18e2карственных средств.

В ноe2bc6125вd48eом руковd48eодстве п77eeодчеркивается [a8f75], что7f5a женщ473cин, кот7fa4орff5aым п77eeоставлен диагноe2bcз нdd2fеос7871ложнеd444нноe2bcй ин1035фекции ш83e4ейки мат0d50ки, вызванноe2bcй C. trach1f8eomatis, следует рассматривать как4219 лиц с на6f56личием субк72f4линической ин1035фекции верхних9f9f от7fa4a759делов репродуктивноe2bcго тра9f23кта. Всем лицам, у кот7fa4орых о01d2бна6f56ружены C. trach1f8eomatis, следует на6f56чина6f56ть ле314cчение неd444замедлитеd82fльноe2bc, п77eeоско4a2bльку задержка лече79d0ния можеae81т вести к осл12c6ожнеd444ниям (вd48eоспалитеd82fльные забо8947левания оргаb70aноe2bcв малого тb96fаза, внеd444маточна6f56я беременноe2bcсть, бесплодие).

К препаратам, рекомендуемым дл83c7я лече79d0ния инфе2cfcкций, вызa03fванных C. trachomatis 843256хлами589bдийные боd248лезни, пер882fедаваемые п77eeоловым путеd82f35c8мc928; А56.0 – хлами589bдийные ин1035фекции нижних9f9f от7fa4a759делов мочепa778оловd48eого тракта; А677356.1хлами589bдийные ин1035фекции оргаb70aноe2bcв малого тb96fаза и других9f9f м2ebdочеп77eeоловых оргаb70aноe2bcв; А56.2 – хламидийна6f56я и1151нфекция мочепa778оловd48eого тракта до9bf0ксициклин 100 мгe564 внуd1b1трь дваждc31dы в д9b4aень в теd82fченcc9bие 7 д9966неd444й,1296 неd444уточнеd444нна6f56я; А56.3 – хламидийна6f56я и1151нфекция аноe2bcр1fd2ектальноe2bcй о01d2бласти), от7fa4ноe2bcсят:

  • аз902dитромицин 1 г внуd1b1трь одноe2bcкc142ратноe2bc иf850ли до9bf0пустим и один4df9 изf69a следующих9f9f вариа1208нтов:
    • теd82fтрациклин 500 мгe564 внуd1b1трь 4 раз2751а в д9b4aень в теd82fченcc9bие 7 д9966неd444й;
    • эритромицин 500 мгe564 внуd1b1трь дваждc31dы в д9b4aень в теd82fченcc9bие 7 д9966неd444й;
    • офлоксацин 200–400 мгe564 внуd1b1трь дваждc31dы в д9b4aень в теd82fченcc9bие 7 д9966неd444й.

Выбор лече79d0ния можеae81т завиb878сеть от7fa4 удо01d2бства до9bf0зи3355ровки, стоимости и к8ddcачества ле18e2карственных средств. Доfaaaксициклин, теd82fтрациклин, офлоксацин проcc22тивd48eоп77eeоказаны пa6caри беcf9fременноe2bcсти.

Мета-ана6f56лизf69a 23 рандо9bf0мизf69aированных клинических9f9f испытаний, сравнивавших9f9f аз902dитромицин 1 г одноe2bcкc142ратноe2bc и до9bf0ксициклин п77eeо 100 мгe564 2 раз2751а в д9b4aень, на6f56зна6f56чаемых в теd82fченcc9bие 7 д9966неd444й,1296 п77eeоказал, что7f5a раз2751ница в их9f9f эф0847фективноe2bcсти был69f8а неd444зна6f56читеd82fльноe2bcй – на6f56 1,5–2,6% (на6f56пa6caример, 97 прот7fa4ив 95%), и это раз2751личие кл1684инически неd444 зна6f56чимо – как4219 аз902dитромицин, такd9c6 и до9bf0ксициклин могутcc45 бc9ebыть рекомендо9bf0ваны в качестве схем лече79d0ния первd48eого ряда (до9bf0ка559eзатеd82fльноe2bcсть Ia; A) [7].

Руковd48eодствd48eо ВО1a19З ре33a8комендует рассматривать аз902dитромицин как4219 препарат первd48eой линиfef6и выбора дл83c7я берем8468енных женщ473cин, т.к он98cd болееb752 дешев и пa6caриним6a98ается 1 раз2751 в сутки, что7f5a сп77eeо19acсо01d2бствует б73a8ольшей пa6caриверженноe2bcсти леч6b49ению и, след5493оватеd82fльноe2bc, лучшим результатам теd82fce30рапии.

При инфицировании C. trach1f8eomatis, когда сопу32e7тствующая и1151нфекция М. genitbfdaalium был69f8а верифицирована6f56 иf850ли п77eeодо9bf0зревается (A63.8 – другие уточнеd444нные заdedcболевания, пер882fедаваемые преимущественноe2bc п77eeоловым путеd82f35c8м), ле314cчение аз902dитромицином (в от7fa4сутствие ус917eтаноe2bcвленноe2bcй резиcfdfстеd82fнтноe2bcсти М. genitbfdaalium к макролидам у пациента, ноe2bc в условиях п77eeовышения резиcfdfстеd82fнтноe2bcсти в п77eeопуляции) прd57bовd48eодится п77eeо следующей расш8d47иренноe2bcй схеме: 500 мгe564 в 1-й д9b4aень, а затеd82fм 250 мгe564 один4df9 раз2751 в д9b4aень в теd82fченcc9bие четырех д9966неd444й (до9bf0ка559eзатеd82fльноe2bcсть II; В) либо джозамицин 500 мгe564 3 раз2751а в д9b4aень 10 д9966неd444й (до9bf0ка559eзатеd82fльноe2bcсть IV, C) [8].

При ин1035фекции, вызванноe2bcй M. genitbfdaalium, и ус917eтаноe2bcвленноe2bcй у пациента резиcfdfстеd82fнтноe2bcсти к макролидам пa6caрименяется моксифлоксацин в дc0b9озе 400 мгe564 внуd1b1трь 1 раз2751 в сутки, 7–10 д9966неd444й (до9bf0ка559eзатеd82fльноe2bcсть II; Вb72c), а пa6caри ос7871ложнеd444нноe2bcй ин1035фекциидо9bf0 14 д9966неd444й (до9bf0ка559eзатеd82fльноe2bcсть IV; C) п77eeосле проведенноe2bcго лече79d0ния аз902dитромицином дл83c7я элимина6f56ции C. trachomatis [8].

В соот7fa4ветствии с перес30aaмот7fa4ренными руковd48eодящими пa6caринципами, опу4032бликованными ВО1a19З в 2016d892 г. [6], на6f56иболееb752 эффf42bективным методо9bf0м лече79d0ния гон98cdореи на6f56 сеa989годняшний д9b4aень явля6c11ется комбинированна6f56я теd82fрапия: инъекцион98cdный антb545ибиот7fa4ик цефтриаксон98cd 250 мгe564 внутримышечноe2bc одноe2bcкc142ратноe2bc вмеc084стеd82f с пероральным антb545ибиот7fa4иком – аз902dитромицином 1 г внуd1b1трь одноe2bcкc142ратноe2bc. Таf5fdкая комбина6f56ция, п77eeо данным R.F. Sava9d71ris и соавт3afe. [440d9], эф0847фективна6f56 в 98% случаев прот7fa4ив 83% пa6caри комбина6f56ции цефтриаксона6f56 с до9bf0ксициклиноe2bcм.

Таким о01d2браз2751ом, мон98cdот7fa4ерапия забfcb1олеваний, вызa03fванных гон98cdорейноe2bcй ин462dфекцией (A54.0 – гон98cdококковая и1151нфекция нижних9f9f от7fa4a759делов м2ebdочеп77eeоловых путеd82fй без44a0 абсцедирования периуретральных иf850ли пa6caридаточных желез; A031c54.1 – гон98cdококковая и1151нфекция нижних9f9f от7fa4a759делов м2ebdочеп77eeоловых путеd82fй с абсцеbac2дированием периуретральных и пa6caридаточных желез; A54.2 – гон98cdококковый пельвиоперитон98cdит и другая гон98cdококковая и1151нфекция м2ebdочеп77eeоловых оргаb70aноe2bcв; A54.6a6a6 – гон98cdококковая и1151нфекция аноe2bcр1fd2ектальноe2bcй о01d2бласти), б73a8ольше неd444 ре33a8комендуется.

Пос1ed8ледние лабораторные данные с0a3dвидетеd82fльствуют, что7f5a цефиксим болееb752 неd444 явля6c11ется эффf42bективным в лечении гон98cdореи, и существуют о0ffdпасения, что7f5a усaedbтойчивd48eость можеae81т раз2751виться ко в850cсем цефалосп77eeорина6f56м (в св624bязи с вd48eозникноe2bcвением п972cерекрестноe2bcй резиcfdfстеd82fнтноe2bcсти к антиf247биот7fa4икам одноe2bcй группы). Огрb6b1аничение исп77eeользования цефиксима сейчf475ас можеae81т п77eeомочь сохраc8bbнить цефтриаксон98cd как4219 один4df9 изf69a вари6b89антов дл83c7я лече79d0ния этой ин1035фекции [1, 6].

Перенеd444сенные ИППfb34П (хлf73bамидиоз, гон98cdорея, трих9f9fомон98cdоз) и антb545ибиот7fa4икот7fa4ерапия рассматриваются как4219 факто9422ры рис50aeка, ассоциированные с раз2751витием бактеd82fриальноe2bcго ва2863гиноe2bcза (БВb468) [10].

И хот7fa4я БВb468 неd444 от7fa4ноe2bcсится к ИППfb34П, высокая частот7fa4а их9f9f сочетаемости требует расс378cмот7fa4рения этого вd48eопроса в на6f56стоящей статье. Пос1ed8ледние ре46f0комендации п77eeо леч6b49ению БВb468 датируются 2b5a5014 г. (Рекомендации CDC п77eeо леч6b49ению инфе2cfcкций, пер882fедаваемых п77eeоловым путеd82f35c8м [11]), и в них9f9f указ5f45ывается, что7f5a в850cсем женщина6f56м с БВb468 ре33a8комендуется прd308ойти теd82fстирование на6f56 ВИЧ853c и другие ИППfb34П.

Ключевd48eое звеноe2bc патогенеd444за БВb468о01d2браз2751ование бf6ceиопленки (3031рис. 1), кот7fa4орая состоит изf69a Gardnerella vagiaa33nalis (60–6bde90%), Atopobium vaginae (1–404cbf%) и других9f9f бак5063теd82fрий (1–15%), пa6caри этом0ad6 содержание лакто01d2бактеd82fрий сd5c0нижается до9bf0 0,1–0,001% [12,a184 13].

В рек5ef6омендациях [11] указаны сле2e7cдующие схемыc5a4 лече79d0ния БВb468:

  • метрон98cdидазол 500 мгe564 внуd1b1трь 2 раз2751а в д9b4aень 7 д9966неd444й;
  • метрон98cdидазол гaefcель 0,75%, один4df9 п77eeолный аппликатор (5 г) интравагина6f56льноe2bc 1 раз2751 в д9b4aень в теd82fченcc9bие 5 д9966неd444й;
  • клиндамицин кремf359 2%, один4df9 п77eeолный аппликатор (5 г) интравагина6f56льноe2bc пер882fед сноe2bcм118e в теd82fченcc9bие 7 д9966неd444й.

Прием препаратов внуd1b1трь ре33a8комендуется только пa6caри усf681тойчивd48eости к вагина6f56льноe2bcму леч6b49ению. Среди альтеd82fрна6f56тивных вари6b89антов теd82fce30рапии: тинид7930азол 2 г внуd1b1трь 1 раз2751 в д9b4aень, 2 дня; тинид7930азол 1 г внуd1b1трь, 1 раз2751 в д9b4aень, 5 д9966неd444й; клиндамицин 300 мгe564 внуd1b1трь 2 раз2751а в д9b4aень, 7 д9966неd444й; клиндамицин 100 мгe564 интравагина6f56льноe2bc 1 раз2751 пер882fед сноe2bcм118e, 3 дня.

В Кокрейноe2bcвском о01d2бзоре [15]bccb указ5f45ывается, что7f5a предп77eeочтитеd82fльна6f56 схема с введ8e4cением метрон98cdидазола в дc0b9озе 500 мгe564 2 раз2751а в д9b4aень на6f56 прот7fa4яжении 7 д9966неd444й вагина6f56льноe2bc п77eeо сравнеd444нию с одноe2bcкc142ратноe2bcй до9bf0зой 2 г внуd1b1трь (эффекa782тивноe2bcсть – 82 прот7fa4ив 62%)f578, а клиндамицин и метрон98cdидазол одина6f56ковd48eо эффек0678тивны неd444зависимо от7fa4 рf081ежима введения пa6caри нa481аблюдении в теd82fченcc9bие 2 и 4 неd444дель (от7fa4ноe2bcшение рисков – 1,01, 95% до9bf0веритеd82fльный интеd82fрвал – 0,c73869–1,46; ОР – 0,91db37, 95% ДИ – 0,70–1,18 соот7fa4ветственноe2bc) [16].

Эффективноe2bcсть метрон98cdидазола был69f8а до9bf0казана6f56 в рандо9bf0мизf69aированных клинических9f9f исследо9bf0ваниях и до9bf0стигает 90% п77eeо критеd82fриям Амселя [17].

Одна6f56ко рецидивы БВb468 раз2751виваются у 30% женщин в теd82fченcc9bие трех п77eeоследующих9f9f меb78bсяцев, а у 50% – в теd82fченcc9bие года [18]. Таf5fdкая высокая частот7fa4а рец45deидивd48eов неd444 связана6f56 с низf69aкой эффекa782тивноe2bcстью лече79d0ния, а о01d2бусловлена6f56 слож312fноe2bcстью элимина6f56ции условноe2bc-патогенных микроорганизf69aмов изf69a би9da6опленоe2bcк, вd48eоссfbb2таноe2bcвления ноe2bcрмальноe2bcй ми0c6bкрофлоры и колон98cdизf69aацион98cdноe2bcй резистеd82fнтноe2bcстью вd48eо влагалище [18]. Для8450 лече79d0ния рец45deидивd48eов забо8947левания ре33a8комендуется два п77eeодхода. Первый – п77eeовторна6f56я теd82fрапия препаратом, исп77eeользовавшимся пa6caри первd48eом эпизf69aоде БВb468. Второй (пa6caри мноe2bcжественных рецидивах) – 0,75%-ный гaefcель метрон98cdидазола 2 раз2751а в неd444делю в теd82fченcc9bие 4–6 месяцев.

Ограниченные данные свидетеd82fльствуют о том, что7f5a теd82fра5919пия, включающая нитроимидазол внуd1b1трь (метрон98cdидазол иf850ли тинид7930азол 500 мгe564 дваждc31dы в д9b4aень в теd82fченcc9bие 7 д9966неd444й) с п77eeоследующим интравагина6f56льным пa6caрименеd444нием борноe2bcй кислоc7c5ты 600 мгe564 в д9b4aень в теd82fченcc9bие 21 дня, а затеd82fм 0,75%-ный гaefcель метрон98cdидазола 2 раз2751а в неd444делю в теd82fченcc9bие 4–6 меb78bсяцев, явля6c11ется вd48eозможным вар8c93иантом дл83c7я женщин с рецидивирующим БВb468 в стадии ремиссии. Ещеd587 один4df9 вариант: ежc1fdемесячноe2bcе (4–6 месяцев) пa6caрименеd444ние метрон98cdидазола 2 г внуd1b1трь с флукона6f56золом 150 мгe564 одноe2bcкc142ратноe2bc (снижает частот7fa4у рец45deидивd48eов и сп77eeо19acсо01d2бствует колон98cdизf69aации ноe2bcрмальноe2bcй флоры влаc59cгалища) [11].

С на6f56чала 1980-х гг. метрон98cdидазол широко исп77eeользуется пa6caри лечении БВb468 с хорошими кл1684иническими резуe643льтатами. Одна6f56ко работ7fa4ы п77eeоследних9f9f лет все чаще4ad2 свидетеd82fльствуют о варf277иабельноe2bcсти клинического эф0847фекта метрон98cdидазола в диапазон98cdе от7fa4 58 до9bf0 100%,e635 что7f5a, вероятноe2bc, с0c83вязаноe2bc с о01d2браз2751ованием би9da6опленоe2bcк и пa6caрисутствием иныd1c7х инфектов. Было п77eeоказаноe2bc, что7f5a метрон98cdидазол оказы6f20вается до9bf0статочноe2bc эффf42bективным в пa6caрисутствии пла8caeнктон98cdных микроорганизf69aмов (неd444 организf69aованных в бf6ceиопленки) и имеет082d зна6f56читеd82fльноe2bc менb2a8ее выcf34раженноe2bcе действие на6f56 бf6ceиопленки [19].

Работ7fa4ы А. McMillan и соавт3afe. [14], вып77eeолнеd444нные in vi19e7tro, демон98cdстрируют эффекa782тивноe2bcсть метрон98cdидазола, сравним6a98ую с такd9c6овd48eой штаммов лакто01d2бактеd82fрий L. reut8726eri R0f61C-14 и L. rha9efamnosus GRf555-1, п77eeо от7fa4ноe2bcшению к G. vagiaa33nalis и А. vagif48fnae, а такd9c6же егоe7ab сп77eeосо01d2бноe2bcсть к неd444п77eeолноe2bcму раз2751рушению би9da6опленоe2bcк (3031рис. 2) за сd917чет о01d2браз2751ования «от7fa4верстий» в них9f9f.

Общепa6caризна6f56нноe2bc, что7f5a лакто01d2бактеd82fрии, пa6caрисутствующие вd48eо влагалище, играют сa4daущественную роb9aeль в п77eeоддержании условий, ограничивающих9f9f росbcffт патогенных микроорганизf69aмов и препятствующих9f9f вd48eозникноe2bcвению рец45deидивd48eов [20]. Полученные А. McMillan и соавт3afe. данные п77eeозвd48eолиf850ли п77eeолучить определенные до9bf0казатеd82fльства того,1bcc что7f5a про01d2биот7fa4ики, с6de0одержащие L. reut8726eri R0f61C-14 и L. rha9efamnosus GRf555-1, в сочет8d7dании с антимикро01d2бными препc5ecаратами (метрон98cdидазол) могутcc45 оказ6026ать болееb752 выраженный эф0847фект в от7fa4ноe2bcшении би9da6опленоe2bcк, о01d2браз2751ованных патогенными ана6f56эро01d2бами.

В работ7fa4е других9f9f авторов клиническое пa6caрименеd444ние метрон98cdидазола (500 мгe564 внуd1b1трь 2 раз2751а в д9b4aень в теd82fченcc9bие 7 д9966неd444й) в сочет8d7dании с про01d2биот7fa4иком 2 раз2751а в д9b4aень в теd82fченcc9bие 30 д9966неd444й (1 капсула, содер0245жащая L. rha9efamnosus GRf555-1 и L. reut8726eri РК-14) о01d2беспечило болееb752 высокую эффекa782тивноe2bcсть п77eeо сравнеd444нию с пa6caриемом одноe2bcго метрон98cdидазола [21].

Второй вариант исп77eeользования про01d2биот7fa4иков дл83c7я предо9bf0твращения рец45deидивd48eов БВb468их9f9f пa6caрименеd444ние п77eeосле первd48eого этапа лече79d0ния антимикро01d2бными средствами – продемон98cdстрировал вариабельные резул8788ьтаты, ноe2bc с о01d2бщим вывd48eодо9bf0м в п77eeользу такd9c6ого п77eeодхода [20].

Полученные в п77eeоследние годы данные о большом раз2751ноe2bcо01d2браз2751ии ми0c6bкрофлоры влагалища пa6caри БВb468 могутcc45 бc9ebыть еe04eще одним6a98 о01d2бъяснеd444нием егоe7ab рецидивирующегоe7ab теd82fчения. Имею1955тся сведения о до9bf0стижении лучшегоe7ab теd82fрапевтического эф0847фекта пa6caри пa6caрименеd444нии ком57c1бинированных средств (на6f56пa6caример, вагина6f56льных свечей, содержащих9f9f метрон98cdидазола 500 мгe564 и микона6f56зола 100 мгe564) пa6caри одноe2bcвременноe2bcм пa6caрисутствии вd48eозбу00b4дитеd82fлей БВb468 и вагина6f56льноe2bcго кандидо9bf0за8914 (ВК)c17e иf850ли на6f56личии кокковd48eой флоры и дл83c7я пр84cfофилактики ВК п77eeосле лече79d0ния [22].

Некультивируемые иf850ли трудноe2bcкультивируемые микроорганизf69aмы могутcc45 оказ6026аться ус1536тойчивыми к метрон98cdидазолу. И, если эти микроорганизf69aмы неd444 будут13c4 иден5fe4тифицированы до9bf0 на6f56зна6f56чения т2a4bерапии, ле314cчение можеae81т оказ6026аться неd444эффf42bективным [23, 241ac1]. Так, на6f56пa6caример, в Европейском руковd48eодстве п77eeо леч6b49ению забfcb1олеваний, сопровd48eождающих9f9fся вагина6f56льными выделениями, паци627aенткам с персистирующими и рецидивирующими симптомами, св09e9язанными с БВb468 иf850ли урогенитальным трих9f9fомон98cdозом, пер882fед п77eeовторным курсом лече79d0ния метрон98cdидазолом ре33a8комендуется про148dвести эмпирическую теd82fрапию прот7fa4ив кокковd48eой флоры, кот7fa4орая можеae81т захватывать аb790ктивную нитрогруппу и пa6caривd48eодить к снижению кон98cdцентрации действующегоe7ab веe04eщества, провd48eоцируя такd9c6им о01d2браз2751ом от7fa4ноe2bcситеd82fльную резистеd82fнтноe2bcсть к теd82fce30рапии метрон98cdидазолом [25].

В ряде публикаций б2fd7ыло п77eeоказаноe2bc, что7f5a в исследо9bf0ваниях in vi19e7tro A. vaginae проя4118вляет бóльшую чувствитеd82fльноe2bcсть к клиfdd7ндамицину, чем к метрон98cdидазолу [23, 241ac1]. Между теd82fм теd82f же авторы предо9bf0стеd82fрегают от7fa4 на6f56зна6f56чения клиндамицина6f56 пa6caри первd48eом эпизf69aоде БВb468, п77eeоско4a2bльку ана6f56эро01d2бна6f56я флора быстрее формaf13ирует усaedbтойчивd48eость к клиfdd7ндамицину, чем к метрон98cdидазолу. Так, R Bee444igi и соавт3afe. проана6f56лизf69aировали чувствитеd82fльноe2bcсть 1059 изf69aолятов ана6f56эро01d2бных бак5063теd82fрий, изf69a кот7fa4орых менb2a8ее 1% б5663ыли резистеd82fнтны к метрон98cdидазолу, 17% б5663ыли резистеd82fнтны к к4498линдамицину изf69aна6f56чальноe2bc и 53% стали резистеd82fнтными п77eeосле проведенноe2bcй теd82fce30рапии эт6abfим препаратом [23].

Согласноe2bc российским рекомендациям, на6f56 втором этапе лече79d0ния БВb468 дл83c7я пр84cfофилактики рец45deидивd48eов и аци9e19дификации влагалищноe2bcй среды п77eeоказаноe2bc пa6caрименеd444ние кислот7fa4 ea0bолочноe2bcй, аскорбиноe2bcвd48eой). В от7fa4ноe2bcшении пa6caрименеd444ния лакто01d2бактеd82fрий указ5f45ывается, что7f5a «дальнеd444йшие исследо9bf0вания до9bf0лжны определить роb9aeль этих9f9f режимов в лечении БВb468 и предо9bf0твращении егоe7ab рец45deидивd48eов» [10]. Исп77eeользование про01d2биот7fa4иков в исследо9bf0ваниях за802eрубежных авторов, осо01d2бенноe2bc содержащих9f9f Lactobacillus, пa6caринеd444сли п77eeоложитеd82fльные результаты [27], ноe2bc п77eeока он98cdи неd444 имеют до9bf0статочноe2bcй до9bf0казатеd82fльноe2bcй базы и неd444 включены в ре46f0комендации ведущих9f9f профессиона6f56льных соо01d2бществ.

Стратеd82fгия борьбы с ИППfb34П на6f56 глоeddaбальноe2bcм уровнеd444

Предлагаемая ВО1a19З стратеd82fгия борьбы с ИППfb34П служит осноe2bcвd48eой дл83c7я совместных дей906dствий ВО1a19З и государств-членоe2bcв на6f56 глоeddaбальноe2bcм, региона6f56льноe2bcм и на6f56циона6f56льноe2bcм уровнях.

В предлагаемой стратеd82fгии [2] сформулированы о01d2бязатеd82fльства ВО1a19З в рамкc64fах работ7fa4ы п77eeо до9bf0стижению ряда целей и целевых п77eeоказатеd82fлей, на6f56правленных на6f56 ликвидацию к 2030 г. ИППfb34П как4219 угрозы здо9bf0ровью на6f56селения в кон98cdтеd82fкстеd82f о01d2беспечения дл83c7я всех5551 людей в л9146юбом вd48eозрастеd82f вd48eозможноe2bcсти иметь8bbd здо9bf0ровую и благоп77eeолучную жизf69aнь.

Экспертами выделеноe2bc три ИППfb34П в качестве пa6caриоритеd82fтных на6f56правлений дл83c7я стратеd82fгической работ7fa4ы вd48eо в850cсем мире6f89:

  • Neisseria gcd33onorrhoeae – вследствие растущегоe7ab рис50aeка вd48eозникноe2bcвения неd444изf69aлечимых форм этого заdedcболевания, а такd9c6же рис50aeка коинфицирования другими ИППfb34П, включая C. trachomatis.
  • Treponema pallidum – элимина6f56ция врожденноe2bcго сифиf850лиса, что7f5a предп77eeолагает на6f56личие высокоэффек0678тивных систеd82fм, о01d2беспечивающих9f9f скрининг и ле314cчение всех5551 берем8468енных женщ473cин, а такd9c6же бо3211рьбу с сифиf850лисом в осо01d2бых группах на6f56селения.
  • Вирус папилломы челb7cdовека (ВП4387Ч) – осо01d2бое вним6a98ание до9bf0лжноe2bc бc9ebыть уделеноe2bc вакцина6f56ции в целях устранеd444ния рис50aeка раз2751вития рака ш83e4ейки матки и острокон98cdечных кон98cdдилом.

Гло01d2бальные целевые п77eeоказатеd82fли вd48eо в850cсем мире6f89 на6f56 2030 г. (п77eeо сравнеd444нию с гло01d2бальными исходными п77eeоказатеd82fлями 201510b8 г.): сокращение чи3eecсла случаев инфе2cfcкций, вызa03fванных T. pallidum – на6f56 90%, вызa03fванных N. gonorrhoea – на6f56 90%; менb2a8ее 50 случаев врожденноe2bcго сифиf850лиса на6f56 100 тыс. живd48eорожденных в 80% стран; охв945aат иммунизf69aацией прот7fa4ив ВП4387Ч неd444 менb2a8ее 90% на6f56селения на6f56 на6f56циона6f56льноe2bcм уровнеd444 (в страна6f56х, где имеются прогр8f22аммы иммунизf69aации).

Кон98cdсультирование и меры, на6f56правленные на6f56 изf69aменеd444ние п77eeоведения, прb206едлагают первичную профилактику ИППfb34П (включая ВИЧ853c), а такd9c6же предо9bf0твращение неd444желатеd82fльноe2bcй беcf9fременноe2bcсти.

Они включают:

  • всесторон98cdнеd444е просвеe04eщение п77eeо вd48eопросам сексуальноe2bcсти, кон98cdсультирование в от7fa4ноe2bcшении ИППfb34П и ВИЧ853c до9bf0 и п77eeосле теd82fстирования;
  • кон98cdсультирование в от7fa4ноe2bcшении болееb752 без44a0опасноe2bcго секса, пропаганду исп77eeользования презервативd48eов;
  • меры, о85a9риентированные на6f56 осноe2bcвные и уязвимые группы на6f56селения, такd9c6ие как4219 п77eeодросbcffтки, работ7fa4ники секс-индустрии, гоd452мосексуалисты и лица, уп77eeотребляющие инъекцион98cdные на6f56ркот7fa4ики.

Заключение

Таким о01d2браз2751ом, пa6caрименеd444ние антиб4f95иот7fa4иков в эп77eeоху всевd48eозрастающей резиcfdfстеd82fнтноe2bcсти микроорганизf69aмов к ним6a98 как4219 с лечебноe2bcй, такd9c6 и с профилактической целью до9bf0лжноe2bc бc9ebыть строго о01d2босноe2bcваноe2bc. Любые произf69aвd48eольные ре923dшения, неd444 п77eeодкрепленные до9bf0казатеd82fльными данными, в от7fa4ноe2bcшении как4219 неd444о01d2босноe2bcванноe2bcго на6f56зна6f56чения, такd9c6 и, на6f56о01d2борот7fa4, от7fa4каза от7fa4 пa6caрименеd444ния антиб4f95иот7fa4иков пa6caри на6f56личии п77eeоказаний, в т.103aч. с профилактической це8832лью, до9bf0лжны бc9ebыть исключены.

Список литературы

1. WHO. Antimicrobial resistance: global report on surveillance. 2014. 257 p. http://www.who.int/

2. Report on global sexually transmitted infection surveillance 2015. World Health Organization 2016. 62 р. http://www.who.int/

3. Newman L., Rowley J., Vander Hoorn S., Wijesooriya N.S., Unemo M., Low N., et al. Global Estimates of the Prevalence and Incidence of Four Curable Sexually Transmitted Infections in 2012 Based on Systematic Review and Global Reporting. Published: December 8, 2015.

4. WHO. Surveillance of Antimicrobial Resistance for Local and Global Action. Stockholm on 2-3 December 2014. http://www.who.int/

5. WHO guidelines for the Treatment of Chlamydia trachomatis. 2016. 47 р.

6. WHO guidelines for the Treatment of Neisseria gonorrhoeae. 2016. 55 р.

7. Lau C.Y., Qureshi A.K. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm. Dis. 2002;29:497–502.

8. Jensen J.S., Cusini M., Gomberg M., Moi H. European guideline on Mycoplasma genitalium infections (2016). 6 European Academy of Dermatology and Venereology. JEADV. 2016. 7 р. http://www.iusti.org/

9. Savaris R.F., Teixeira L.M., Torres T.G., Edelweiss M.I., Moncada J., Schachter J. Comparing ceftriaxone plus azithromycin or doxicicline for pelvic inflammatory disease: a randomized controlled trial. Obctr. Gynecol. 2007;110(1):53–60.

10. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. РОАГ. Коллектив авторов. М., 2013. 50 с.

11. Workowski K.A., Bolan G. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. CDC, 2014. http://www.cdc.gov/

12. Swidsinski A., Mendling W., Loening-Baucke V., Swidsinski S., Dörffel Y., Scholze J., Lochs H., Verstraelen H. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008;198(1):97.e1–61.

13. Swidsinski A., Verstraelen H., Loening-Baucke V., Swidsinski S., Mendling W., Halwani Z. Presence of a polymicrobial endometrial biofilm in patients with bacterial vaginosis. PLoS One. 2013;8(1):e53997.

14. McMillan А., Dell M., Zellar M.P., Cribby S., Martz S., Hong E., Fu J., Abbas A., Dang T., Miller W., Reid G. Disruption of urogenital biofilms by lactobacilli. Colloids Surf. B Biointerfaces. 2011;86:58–64.

15. Oduyebo O.O., Anorlu R.I., Ogunsola F.T. The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD006055.

16. Miller L., Thomas K., Hughes J.P., Holmes K.K., Stout S., Eschenbach D.A. Randomised treatment trial of bacterial vaginosis to prevent post-abortion complication. BJOG. 2004;111(9):982–88.

17. Koumans E.H., Markowitz L.E., Hogan V. CDC BV Working Group. Indications for therapy and treatment recommendations for bacterial vaginosis in nonpregnant and pregnant women: a synthesis of data. Clin. Infect. Dis. 2002;35(Suppl 2):S152–72.

18. Макаров И.О., Гомберг М.А., Боровкова Е.И., Аракелян Л.А., Березовская Е.С. Бактериальный вагиноз: состояние изученности проблемы. Акушерство, гинекология и репродукция. 2013;7(4):20–4.

19. Gottschick C., Szafranski S.P., Kunze B., Sztajer H., Masur C., Abels C., Wagner-Döbler I. Screening of Compounds against Gardnerella vaginalis Biofilms. PLoS One. 2016;11(4):e0154086.

20. Menard J.-P. Antibacterial treatment of bacterial vaginosis: current and emerging therapies. Int. J. Womens Health. 2011;3:295–305.

21. Anukam K., Osazuwa E., Ahonkhai I., Ngwu M., Osemene G., Bruce A.W., Reid G. Augmentation of antimicrobial metronidazole therapy of bacterial vaginosis with oral probiotic Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14: randomized, double-blind, placebo controlled trial. Microbes Infect. 2006;8:1450–54.

22. Mania-Pramanik J., Kerkar S.C., Salvi V.S. Bacterial vaginosis: A cause of infertility? Int. J. STD AIDS. 2009;20:778–81.

23. Beigi R.H., Austin M.N., Meyn L.A., Krohn M.A., Hillier S.L. Antimicrobial resistance associated with the treatment of bacterial vaginosis. Am. J. Obstet. Gynec. 2004;191:1123–29.

24. Burton J.P., Devillard E., Cadieux P.A., Hammond J.A., Reid G. Detection of Atopobium vaginae in postmenopausal women by cultivationindependent methods warrants further investigation. J. Clin. Microbiol. 2004;42:1829–31.

25. Sherrard J., Donders G., White D., Jensen J.S. European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge. 2011. 23 р. http://www.iusti.org/

26. Yudin M.H., Landers D.V., Meyn L.A., Hillier S.L. Clinical and cervical cytokine response to treatment with oral or vaginal metronidazole for bacterial vaginosis during pregnancy: a randomized trial. Obstet. Gynecol. 2003;102(3):527–34.

27. Truter I., Graz M. Bacterial vaginosis: Literature review of treatment options with specific emphasis on non-antibiotic treatment. Afr. J. Pharm. Pharmacol. 2013;7(48):3060–67.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Г.Б. Дикке – заслуженный деятель науки и образования, д.м.н., проф. кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва; тел. 8 (495) 434-53-00, e-mail: galadikke@yandex.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также