Новые подходы к диагностике и лечению МКН-ХБП (по материалам обновленных клинических рекомендаций KDIGO-2017 по диагностике, ведению, профилактике и лечению минерально-костных нарушений при хронической болезни почек)

Летом этого года вышли обновления клинических рекомендаций KDIGO по минерально-костным нарушениям (МКН) при хронической болезни почек (ХБП), ранее принятых в 2009 г. (CKD-MBD-2009). В статье обновления рассмотрены подробнее. Изменения, которые появились в обновлении (CKD-MBD-2017), касаются нескольких глав: главы 3.2: «Диагноз МКН при ХБП: кости», главы 4.1. «Лечение МКН при ХБП с целью снижения высокого уровня фосфата сыворотки и поддержания уровня кальция в сыворотке крови», главы 4.2. «Терапия отклонений уровней ПТГ при МКН при ХБП» (ПТГ – паратиреоидный гормон), главы 4.3. «Терапия бисфосфонатами, другими препаратами для лечения остеопороза и гормоном роста», главы 5. «Оценка и лечение заболеваний костей у больных с почечным трансплантатом». Таким образом, произведенные обновления касаются вопросов диагностики МНК при ХБП, вопросов фосфат-снижающей терапии, терапии, направленной на снижение ПТГ, а также ведения МКН у больных с почечным трансплантатом. Обновления позволяют осуществлять диагностику и ведение МКН при ХБП с учетом современных представлений об этой проблеме.

Летом этого года вышли обновления клинических рекомендаций KDIGO по минерально-костным нарушениям (МКН) при хронической болезни почек (ХБП), ранее принятых в 2009 г. (CKD-MBD-2009). Рассмотрим эти обновления подробнее [1, 2]. Изменения, которые появились в обновлении (CKD-MBD-2017), касаются нескольких глав. В главе 3.2. «Диагноз МКН при ХБП: кости» [авт.: МКН – минеральные костные нарушения] они коснулись двух рекомендаций.

В пункте 3.2.1 обозначено, что больным ХБП С3а–С5Д с признаками МКН и/или факторами риска остеопороза рекомендуется тестирование минеральной плотности кости (МПК) на предмет МКН для оценки риска переломов в случае, если результаты повлияют на решение по лечению (2B). Не рекомендуется оценка МПК в рутинной практике на ранних стадиях ХБП ввиду отсутствия значимых данных о влиянии на течение и прогноз. Однако несколько проспективных исследований, результаты которых были опубликованы уже после 2009 г., показали, что снижение МПК повышает риск переломов у больных ХБП С3a–С5Д. Также повышается риск переломов у больных данной категории с остеопорозом. Значение МПК в свою очередь может повлиять и на принятие решения о проведении биопсии кости.

В пункте 3.2.2 указано, что больным ХБП С3а–С5Д целесообразно проводить биопсию кости, если информация о типе почечной остеодистрофии повлияет на решение по выбору лечения (NG – нет градации уровня доказательности).

Ранее показаниями к биопсии кости были необъяснимые переломы, стойкие боли в костях, необъяснимая гиперкальциемия или гипофосфатемия, возможная токсичность алюминия и первичная терапия бисфосфонатами больных МКН при ХБП. В настоящее время показания к ее проведению сведены к тем позициям, которые в итоге приведут к коррекции терапии. Причиной ревизии этой рекомендации стал растущий опыт терапии остеопороза у больных ХБП со сниженной МПК и высоким риском переломов.

Наибольшее число обновлений коснулось главы 4.1. «Лечение МКН при ХБП с целью снижения высокого уровня фосфата сыворотки и поддержания уровня кальция в сыворотке крови». Объясняется это завершением ряда исследований, касающихся фосфат-снижающей терапии.

4.1.1. У больных ХБП С3а–С5Д лечение МКН должно быть основано на периодической комплексной оценке уровней фосфатов, кальция и ПТГ (NG).

Данная рекомендация ранее отсутствовала и введена для того, чтобы подчеркнуть многообразие взаимодействий лабораторных параметров при МКН-ХБП и отразить необходимость комплексного мониторинга.

4.1.2. Больным ХБП С3а–С5Д рекомендуется снижать повышенный уровень фосфата до значений, лежащих в нормальном диапазоне (2C). Данная рекомендация была преобразована по причине отсутствия убедительных данных, подтверждающих целесообразность усилий по поддержанию фосфата в нормальном диапазоне у больных ХБП С3a–С4. Таким образом, на этих стадиях ХБП фосфат-снижающая терапия должна быть направлена на снижение развившейся гиперфосфатемии, а не на поддержание нормофосфатемии, как было обозначено в аналогичной рекомендации в CKD-MBD-2009.

4.1.3. Взрослым пациентам с ХБП С3а–С5Д рекомендуется избегать развития гиперкальцемии (2C). Детям с ХБП С3а–С5Д предлагается поддерживать сывороточный уровень кальция в соответствующем возрасту нормальном диапазоне (2С). Данная рекомендация приобрела более высокий уровень доказательности, поднявшись с 2С до 2D. Также допускается развитие мягкой и бессимптомной гипокальциемии вследствие терапии кальцимиметиками ...

М.М. Батюшин