Новые подходы к этиологической диагностике поражений центральной нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией

Цель исследования. Установление спектра поражений ЦНС с определением частоты выявления и количественных характеристик ДНК возбудителей нейроинфекций, РНК вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в спинномозговой жидкости (СМЖ) у госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией.
Материалы и методы. Проведены клиническое наблюдение и анализ историй болезни 5485 стационарных больных ВИЧ-инфекцией. Из них 3333 пациента находились на стадиях 4Б (СПИД) – 4В (СПИД), 1310 больных имели поражение ЦНС. Пациентам проводили МРТ головного мозга с контрастированием, диагностическую люмбальную пункцию. Исследовано 1667 образцов СМЖ методом ПЦР-РВ (ОТ-ПЦР- РВ) с качественным или количественным определением ДНК возбудителей вторичных заболеваний и РНК ВИЧ. Использованы наборы реагентов производства ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора. Применяли пакеты статистических программ Statistica v. 10.0 и SPSS v. 20, язык программирования R. Исследование взаимосвязей проведено с помощью анализа таблиц сопряженности с применением критерия χ2 Пирсона. Уровень значимости для проверяемых статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты. Представлены количественные показатели РНК ВИЧ в крови и СМЖ. Выявлены статистически значимые связи между количеством РНК ВИЧ в крови и ликворе. Поражения ЦНС в форме энцефалита, менингоэнцефалита или менингита диагностированы у 1310 больных ВИЧ-инфекцией (23,8% из общего числа стационарных пациентов, 39,3% из числа больных на стадии 4В (СПИД), 62,7% среди умерших пациентов). Отмечена значительная доля энцефалитов неясной этиологии (53,7%) среди больных с поражением ЦНС. Показана высокая диагностическая чувствительность наличия в СМЖ ДНК возбудителей нейроинфекций и РНК ВИЧ и возможность исключения этиологической роли патогена при отсутствии его ДНК в ликворе. Показана высокая диагностическая специфичность качественного определения ДНК T. gondii, M. tuberculosis, C. neoformans, Human polyomavirus 2 (JCPyV). Напротив, факт обнаружения ДНК цитомегаловируса, ДНК вируса Эпштейна–Барр, ДНК ВГЧ-6 А/В типа, грибов рода Сandida, а также РНК ВИЧ не является достаточным для подтверждения этиологической роли данных патогенов в поражении головного мозга. Установлен широкий диапазон концентраций указанных возбудителей в СМЖ у больных ВИЧ-инфекцией.
Заключение. Отсутствие в СМЖ ДНК возбудителей нейроинфекций и РНК ВИЧ исключает соответствующую этиологию поражения головного мозга. Выявление в СМЖ ДНК T. gondii, M. tuberculosis, C. neoformans или JCPyV подтверждает природу энцефалита. При исследовании СМЖ на наличие ДНК ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6А/В, грибов рода Сandida и РНК ВИЧ необходимо использовать количественное определение.

В настоящее время проблема тяжелых вторичных заболеваний, протекающих с поражением центральной нервной системы (ЦНС), и неврологической патологии, вызванной самим вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), сохраняет свою актуальность. Это обусловлено сохраняющимся в России значительным количеством случаев позднего выявления ВИЧ-инфекции (около 25–30% из числа новых случаев), недостаточно высокой долей ВИЧ-инфицированных лиц, находящихся под постоянным диспансерным наблюдением (68,6% из числа россиян, живущих с ВИЧ), и неполным охватом антиретровирусной терапией (АРТ) (56,4% ВИЧ-инфицированных лиц и 82,2% находящихся под диспансерным наблюдением) [1, 2].

Существенно выросло число больных ВИЧ-инфекцией, нуждающихся в стационарном лечении в связи с наличием оппортунистической патологии [1]. Если в 2004 г. в Инфекционную клиническую больницу (ИКБ) № 2 Департамента здравоохранения города Москвы были госпитализированы 1500 пациентов с ВИЧ-инфекцией (12% от общего числа стационарных больных за год), то в 2017 г. этот показатель насчитывал 7781 (27,1%) чел. Около половины госпитализированных больных находились на стадиях вторичных заболеваний 4Б (СПИД) – 4В (СПИД), которые у 25–35% были обусловлены поражением ЦНС различной этиологии [3]. Не менее чем у половины умерших больных ВИЧ- инфекцией летальный исход связан со вторичными заболеваниями, нередко протекающими с неврологической патологией центрального генеза [1, 3].

Поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции является частым и наиболее сложным для этиологической расшифровки [4–6]. По данным научной литературы [7–9], до 90% умерших больных имеют разной степени выраженности патологические изменения в головном мозге, при этом этиология до 50% случаев менингоэнцефалита/энцефалита оставалась неизвестной даже посмертно. Так, в отделении интенсивной терапии ИКБ № 2 наблюдался 331 больной с поражением ЦНС, из них у 68% причина патологии прижизненно осталась неустановленной [10]. Летальность у пациентов с энцефалитом неясной этиологии составила 81%. В 14% случаях природа поражения головного мозга не была определена даже посмертно [10].

Нередко у больных с неврологической или психоневрологической симптоматикой диагнозы формулируются как «СПИД-деменция», «энцефалопатия на фоне основного заболевания», «энцефалит неясной этиологии», «полиорганная недостаточность», не давая представления о природе патологии головного мозга, этиологическом спектре неврологических поражений и, соответственно, о первоочередности внедрения диагностических процедур и лекарственного обеспечения госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией с поражением ЦНС [6, 11, 12].

Следовательно, анализ спектра поражений ЦНС и определение роли молекулярных методов в расшифровке причин неврологической патологии у ВИЧ-инфицированных пациентов является актуальной научной и практической задачей.

Цель исследования – установление спектра поражений ЦНС с определением частоты выявления и количественных характеристик ДНК возбудителей нейроинфекций в спинномозговой жидкости (СМЖ) у госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией.

Материалы и методы

Проведены клиническое наблюдение и анализ историй болезни 5485 больных ВИЧ-инфекцией, находившихся на лечении в ИКБ № 2, за 4-летний период. Медиана (Ме) возраста пациентов составила 33 года (19 –72 года). Мужчин было 3998 (72,9%), женщин – 1487 (27,1%). АРТ получали лишь 17% пациентов. Умерли 593 (10,8%) чел. Поражение ЦНС диагностировано у 1310 больных.

Концентрацию РНК ВИЧ в плазме крови определяли методом ОТ-ПЦР-РВ с использованием набора реагентов с аналитической чувствительностью 40 копий/ мл; показатели системы иммунитета определяли методом проточной цитофлуориметрии с использованием моноклональных антител. Для диагностики вторичных заболеваний, протекающих с поражением ЦНС, помимо стандартных лабораторных и инструментальных исследований, проводили МРТ головного мозга с контрастированием, диагностическую люмбальную пункцию. СМЖ и другие образцы биологического материала исследовали методами микроскопии, люминесцентной микроскопии, микробиологическим (культуральным), молекулярно-биологическим методами на наличие возбудителей вторичных заболеваний с количественной оценкой их содержания.

Для качественного или количественного определения нуклеиновых кислот (НК) возбудителей вторичных заболеваний, протекающих с поражением ЦНС, и ВИЧ в образцах СМЖ (n = 1667) использовали ПЦР-РВ, ОТ-ПЦР-РВ. Экстракцию НК проводили с помощью комплекта реагентов «РИБО-преп» (Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора – далее ЦНИИЭ), постановку ПЦР-РВ, ОТ-ПЦР-РВ – с использованием наборов реагентов производства того же производителя на приборе с системой детекции флуоресцентного сигнала в режиме реального времени Rotor-Gene Q (Qiagen GmbH, Германия) в соответствии с инструкцией производителя. Секционные исследования осуществляли в патологоанатомическом отделении ИКБ № 2.

Для статистической обработки полученных результатов применены пакеты статистических программ Sta...

Шахгильдян В.И., Ядрихинская М.С., Домонова Э.А., Орловский А.А., Тишкевич О.А., Яровая Е.Б.