Новые подходы к методике трансуретрального удаления опухолей мочевого пузыря большого размера единым блоком

Цель: разработать оптимальные методики удаления опухолей мочевого пузыря большого размера без инвазии в мышечный слой методом «единый блок», определить оптимальные способы извлечения макропрепарата, оценить качество материала, получаемого при различных методиках, с морфологических позиций.
Материалы и методы. В исследование вошли 12 пациентов с первичным раком мочевого пузыря стадии сТ1 с размером опухоли от 3,5 до 6,2 см, перенесших трансуретральную резекцию стенки мочевого пузыря с опухолью единым блоком с января 2018 по март 2019 г. Были разработаны три методики удаления и извлечения опухолей мочевого пузыря большого размера: «швейцарский сыр», «вершки и корешки» и техника «в три этапа», с использованием только тулиевого волоконного лазера. Методики оценивались по основным морфологическим параметрам (дифференцировка опухоли – G, глубина инвазии – T, присутствие carcinoma in situ – CIS, гистологические варианты – VH, лимфоваскулярная инвазия – LVI, наличие детрузора в основании), а также по дополнительным параметрам (горизонтальный и вертикальный края резекции, субклассификация T1, наличие фокусов некрозов в опухоли).
Результаты. Среди апробированных нами вариантов наилучшее качество макропрепарата для морфологического исследования обеспечила комбинированная методика «вершки и корешки», при которой экзофитная часть опухоли удаляется методом электрорезекции при помощи петли, а основание опухоли удаляется «единым блоком» при помощи тулиевого волоконного или гольмиевого лазера. В целом качество макропрепаратов, получаемых при всех трех разработанных методиках, отвечало современным требованиям морфологического исследования.
Заключение. Разработанные нами методики резекции крупных опухолей мочевого пузыря предоставляют возможность провести адекватную морфологическую оценку удаляемой опухоли как по основным, так и по дополнительным параметрам. Для оценки влияния данных методик на отдаленные результаты лечения планируется продолженное проспективное исследование.

Введение. Целью первичной операции по поводу опухолей сТ1 по-прежнему является максимально радикальное удаление всех видимых образований и получение качественного материала для патоморфологического исследования. Именно результаты гистологического исследования помогают точно определить пациента в ту или иную группу риска, что влияет непосредственно на послеоперационное ведение. В связи с определяющей ролью качественного патоморфологического заключения ему придают все большее значение. Наиболее значимые «классические» параметры морфологического заключения – это степень дифференцировки (критерий G), а также глубина инвазии опухоли (критерий Т), для определения которых необходимо наличие элементов подслизистого и мышечного слоев в макропрепарате. Кроме того, в настоящее время доказана прогностическая роль наличия в макропрепарате элементов детрузора как независимого фактора, влияющего на раково-специфическую выживаемость [1, 2]. Однако существуют и не менее важные морфологические параметры – фокусы carcinoma in situ (CIS) в горизонтальном крае резекции, наличие лимфоваскулярной инвазии (LVI), а также нетипичные гистологические варианты опухоли (Variant Histology – VH). Наличие хотя бы одной из перечисленных характеристик переводит пациента в группу высокого и очень высокого риска, что кардинально меняет тактику ведения в послеоперационном периоде и в разы увеличивает как объем лечебных мероприятий (цистэктомия, БЦЖ- и химиотерапия, лучевая терапия), так и их стоимость (по сравнению с опухолями умеренного и низкого рисков) [3].

В связи с высокой значимостью патоморфологического заключения повышаются требования и к качеству макропрепарата, получаемого хирургом во время операции.

К сожалению, наиболее распространенной операцией при мышечно-неинвазивном раке мочевого пузыря до сих пор остается стандартная трансуретральная резекция (сТУР), которая не отвечает современным требованиям. Частоты выявления пучков детрузора в макропрепарате даже в центрах с большим опытом (так называемая ТУР высокого качества, или агрессивная ТУР) не превышает 50–80% [4–7]. В случаях отсутствия во фрагментах основания опухоли элементов детрузора после первичной резекции, согласно всем действующим рекомендациям (EAU, AUA, NICE, NCCN), требуется выполнение повторной ТУР в сроки до 6 нед.

В связи с этим методика сТУР отходит на второй план, уступая технике en-bloc, обеспечивающей значительно более высокое качество материала для патоморфологического исследования. Частота выявления детрузора как наиболее доказанного критерия адекватно выполненной en-bloc-резекции достигает 95–100% [3, 8].

Опухоли большого размера занимают особое место в группе папиллярного уротелиального рака. В силу крупного размера экзофитной части они изначально отличаются большей гетерогенностью как по G-критерию (фокусы high grade – HG, среди общего фона low grade – LG), так и по антигенному составу, чему в последнее время придается огромное значение (опухоли базального и/или люминального типа). В связи с этим важную роль приобретает тщательное исследование не только блока опухоль+основание (для точной оценки критерия Т и выявления LVI), но и максимально неповрежденной опухолевой массы для определения ее морфологической структуры (критерии G, VH) и при необходимости – иммунного фенотипа. Получаемые при сТУР «чипсы» опухолевой ткани не отвечают современным требованиям, предъявляемым препаратам для морфологического исследования. Они всегда характеризуются значительным термическим повреждением, более выраженным при монополярной и менее – при биполярной резекциях, а архитектоника опухоли, как правило, нарушена, что также снижает качество гистологического, иммуногистохимического и антигенного исследований. При выявлении необычных гистологических вариантов опухоли (плоскоклеточного, саркоматоидного, плазмоцитарного, микропапиллярного) в последнее время большое значение придают процентному соотношению «чистой» карциномы и вариантной гистологии в макропрепарате, что также затруднительно при наличии «чипсов», а не единого блока экзофитной части опухоли.

Также необходимо отметить важность оценки состояния слизистой оболочки, непосредственно граничащей с опухолью, с целью обнаружения сопутствующей carcinoma in situ (CIS). При мультивариантном анализе данный параметр подтвердил свою значимость как независимый фактор, влияющий на раково-специфическую выживаемость (CSS) и требующий реТУР [9]. Методика сТУР не обеспечивает качественного материала для исследования края резекции из-за фрагментарного характера материала и его термического повреждения.

В связи с этими соображениями повышается роль методики резекции en-bloc как способа, позволяющего получать термически неповрежденную, т.е. «нативную» опухолевую ткань для проведения комплексного (морфологического, иммунногистохимического и антигенного) исследования. В последние годы с активным внедрением в клиническую практику лазерных технологий метод en-bloc-резекции, описанный T. Kawada в 1997 г., получил дополнительный...

Д.А. Кисляков, Л.О. Севергина, Д.Г. Цариченко, Л.М. Рапопорт, И.А. Коровин, Н.И. Сорокин