Новые возможности прогнозирования исхода индуцированных родов

Обоснование: В современном акушерстве индуцированные роды являются одним из общепризнанных методов прерывания беременности. В большинстве публикаций отмечается, что основными показаниями к индукции родов являются срок беременности более 287 дней, преждевременный разрыв плодных оболочек, экстрагенитальная патология. Однако данные, касающиеся результатов индукции, противоречивы. Наряду с исследованиями, указывающими на улучшение исходов беременности и родов при применении индукции, опубликованы противоположные сведения об увеличении частоты кесарева сечения и инструментальных пособий при родоразрешении. Благоприятный исход самопроизвольных и индуцированных родов зависит от готовности организма беременной к родам. В репродукции человека определена ведущая роль иммунной системы в вынашивании беременности и инициации родов. Маркерами этих сложных иммунологических событий являются реакции организма, протекающие по типу локального и системного воспалительного ответа. Прелиминарный воспалительный процесс, развиваясь в шейке матки, приводит к ее ремоделированию перед родами. По активности этого процесса можно судить о готовности к родам организма беременной. Определение в цервикальной слизи общих гликозаминогликанов (ГАГ), уровень которых отражает активность прелиминарного воспаления в шейке матки, относится к неинвазивным методам диагностики готовности к родам и, соответственно, к эффективному ответу на родовозбуждение. Уровень общих гликозаминогликанов в цервикальной слизи перед родовозбуждением позволяет прогнозировать неблагоприятный исход родов – экстренное кесарево сечение.
Цель исследования: установление уровней общих гликозаминогликанов в цервикальной слизи, прогнозирующих исход индуцированных родов.
Материалы и методы: Проводилось открытое проспективное исследование с участием 118 женщин с доношенным сроком беременности, родоразрешенных в учреждении здравоохранения «Клинический родильный дом Минской области». В цервикальной слизи беременных с применением спектрофотометрического метода и расчетных формул определялась концентрация общих гликозаминогликанов (ГАГ) до и после преиндукции родов лекарственным или механическими средствами, а также у беременных со срочными родами перед самопроизвольным началом родовой деятельности. По уровням общих гликозаминогликанов в цервикальной слизи оценивались исходы родов – завершение через естественные родовые пути или экстренным кесаревым сечением.
Результаты: Концентрация общих гликозаминогликанов в цервикальной слизи беременных к моменту самопроизвольного начала физиологических родов имеет среднее значение 2,7 г/л в интервале 7 дней до начала родов. Низкий уровень общих ГАГ в цервикальной слизи беременных до преиндукции родов, независимо от выбранного средства, прогнозирует риск завершения родов операцией кесарева сечения из-за возникающих осложнений для матери и/или плода. При индуцированных родах, завершившихся кесаревым сечением, до преиндукции концентрация общих гликозаминогликанов в цервикальной слизи в 2 раза ниже, чем при их завершении через естественные родовые пути (р=0,039). При подготовке шейки матки механическими средствами риск кесарева сечения до преиндукции (за 1–24 ч) демонстрирует показатель общих ГАГ в цервикальной слизи 2,0 г/л и менее при использовании ламинарий, 0,2 г/л и менее при применении катетера Фолея. При проведении преиндукции родов лекарственным средством (динопростон-гель для влагалищного введения) завершение индуцированных родов кесаревым сечением ассоциируется с уровнем общих ГАГ в цервикальной слизи 1,4 г/л и менее, определенным через 4–6 ч после введения индуктора.
Заключение: Низкие показатели общих ГАГ до и после преиндукции родов лекарственным или механическими средствами указывают на вероятность развития осложнений в индуцированных родах и их завершение оперативным путем. Кесарево сечение в данной ситуации является экстренным.

Актуальность

Индуцированные роды – сложный и не до конца разработанный сегмент современного акушерства. Индукция родов – широко распространенная процедура в практическом акушерстве большинства стран мира. Согласно опубликованным данным, рост частоты индукции родов в мире за последнее десятилетие с 6,8 до 35,5% связан с увеличением числа женщин с экстрагенитальными заболеваниями (сахарный диабет, ожирение и др.), высоким перинатальным и акушерским риском (прогрессирование степени тяжести преэклампсии и др.) и необходимостью родоразрешения ранее 40 недель или после 41 недели беременности [1, 2, 3].

Цель индуцированных родов – предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов в родах через естественные родовые пути в клинических ситуациях, когда продолжение беременности или ожидание самопроизвольных родов представляют собой более высокий риск, чем процедура родовозбуждения [4, 5, 6].

При проведении индуцированных родов для подготовки шейки матки/преиндукции используются различные механические и лекарственные средства. Несмотря на интенсивное изучение индуцированных родов, в литературе нет единой позиции относительно их безопасности и эффективности. Наряду с исследованиями, показывающими улучшение исходов беременности и родов в случае применения индукции, существуют противоположные точки зрения, которые отмечают увеличение частоты таких осложнений в родах, как гиперстимуляция матки, дистресс плода в родах, асфиксия новорожденного, послеродовое кровотечение, что, соответственно, повышает количество кесаревых сечений и инструментальных пособий при родоразрешении [7, 8]. Рождение детей после индукции родов с оценкой по шкале Апгар 7–9 баллов в последующем не исключает появление патологических неврологических изменений ЦНС [9]. Гипоксия вызывает тяжелое повреждение нервной системы плода в любом периоде родов, наиболее грозным осложнением после которой является гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Вышеперечисленные процессы, воздействующие на клетки головного мозга, приводят к развитию детского церебрального паралича, частота формирования которого составляет 2–4 случая на 1000 живых новорожденных детей [10].

Исход как самопроизвольных, так и индуцированных родов зависит от степени готовности организма беременной к родам. В репродукции человека определена ведущая роль иммунной системы в вынашивании беременности и инициации родов. Маркерами этих сложных иммунологических событий являются реакции организма, протекающие по типу локального и системного воспалительного ответа [11, 12].

Клинической характеристикой готовности к родам является состояние шейки матки с морфометрическими характеристиками, определяющими степень ее «зрелости». Изменение структуры шейки матки – ее «размягчение» − относится к клиническим признакам, указывающим на завершение периода беременности. Структурным компонентом шейки матки является соединительная ткань, на которую приходится 85–90% всего объема. Соединительная ткань шейки матки представлена эластиновыми, коллагеновыми волокнами (80–90%) и межуточным веществом (протеины и гликозаминогликаны, 80–90%) [13, 14]. Основные клетки стромы шейки матки у небеременных женщин − фиброциты, а у беременных, рожениц и родильниц преобладают макрофаги, тучные клетки и полиморфноядерные лейкоциты [15, 16]. Усиление метаболических процессов в соединительной ткани шейки матки (коллагеновые волокна, основное вещество) начинается с наступлением беременности и резко активизируется за две недели до родов. Накануне родов происходят изменения не только в соединительнотканном остове шейки матки, но и изменения в цервикальной слизи, основным источником выработки которой является цилиндрический эпителий, который выстилает канал шейки матки.

В ряде работ было установлено, что с наступлением беременности в цервикальной слизи увеличивается содержание гликозаминогликанов, падает уровень гексоз белково-углеводных соединений, возрастает активность лизосомальных ферментов. Данные изменения отражают повышение метаболизма соединительной ткани шейки матки. К сроку родов цифровые значения указанных показателей достигают максимума [17, 18, 19]. Низкая активность локального воспаления в шейке матки перед родами характеризуется низким уровнем метаболитов, в частности гликозаминогликанов, определяемых в цервикальной слизи, что будет являться показателем отсутствия готовности организма беременной к родам. Определение общих гликозаминог...

Тесакова М.Л.