Новые возможности уратснижающей терапии у пациентов, страдающих подагрой

Фебуксостат – недавно появившееся на российском фармацевтическом рынке противоподагрическое средство; оно представляет собой непуриновый, селективный ингибитор изоформ ксантиноксидоредуктазы (КОР), действие которого направлено на снижение уровня мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови. Фармакокинетические свойства фебуксостата не зависят от почечного клиренса, что отличает его от аллопуринола и может служить преимуществом при лечении пациентов с хроническими заболеваниями почек. В целом ряде исследований проводится дальнейшая оценка безопасности фебуксостата в отношении сердечно-сосудистой системы, а также позитивного воздействия на сохранение функции почек. Фебуксостат более значимо подавляет КОР, чем аллопуринол, что подтверждается более частым достижением целевого уровня МК, особенно у пациентов с высокой концентрацией уратов в сыворотке крови. Немаловажно и то, что у пожилых пациентов не требуется коррекции дозы фебуксостата.

Подагра – заболевание, которое развивается вследствие отложения кристаллов мочевой кислоты (МК) в суставах и околосуставных тканях. Вариантами клинических проявлений подагры являются приступы острого артрита, рецидивирующие артриты, упорное хроническое воспаление, а также формирование тофусов и отложение кристаллов солей МК в интерстициальной ткани почек. Подагра – одна из наиболее частых причин воспалительных артритов у мужчин [1, 2], но может встречаться и у женщин в постменопаузальном периоде [3].

Распространенность заболевания в мире составляет 0,08% [4], по сравнению с предыдущими десятилетиями ее частота растет [5, 8]. В США распространенность подагры в популяции достигает 3,9% [6], в Великобритании – 2,49% [7,9]. В возрасте 75 лет и старше подагра выявляется у 7% мужчин [10], среди населения Новой Зеландии в той же возрастной группе этот показатель достигает 30% [11]. К причинам увеличения частоты гиперурикемии и подагры среди населения разных стран мира относят увеличение потребления продуктов, богатых пуринами, безалкогольных напитков с фруктозой и, как следствие, ожирение [6, 7, 9], а также увеличение потребления алкоголя [12].

Подагра связана со значительными экономическими затратами [13, 14]. Длительность временной нетрудоспособности для пациентов с подагрой моложе 65 лет составляет 25,1 дня в год, а эпизоды острой подагры приводят к потере в среднем 17,1 дня трудоспособности в год [15].

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОДАГРЫ

Главный принцип опубликованных в 2016 г. рекомендаций EULAR по лечению подагры – снижение уровня МК на фоне длительной противовоспалительной терапии с учетом сопутствующих заболеваний [16]. Впервые предложены принципы и рекомендации лечения подагры, основанные на стратегии Т2Т (treat to target – лечение до достижения цели). Важная роль отводится обучению пациентов, организации доступных консультаций врачей для наиболее эффективного достижения целевых уровней МК. Подчеркивается важность совместного принятия решений врачом и пациентом для оптимизации лечения подагры.

Отдельно обсуждается наиболее серьезное осложнение заболевания – поражение почек. Рекомендовано оценивать их функцию каждые 3–6 мес, особенно при наличии отягощающих факторов (сахарного диабета или артериальной гипертензии).

Согласно рекомендациям европейских экспертов, образование пациентов является неотъемлемой частью комплексного лечения подагры. При этом важное место отводится соблюдению рекомендованной диеты, снижению массы тела и ведению здорового образа жизни.

Стратегия лечения пациента с подагрой включает купирование острой подагрической атаки, а в дальнейшем – коррекцию гиперурикемии (рис. 1).

Для купирования острой подагрической атаки рекомендованы нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и(или) колхицин, а также глюкокортикостероиды. Основополагающим принципом терапии является как можно более раннее ее начало – концепция pill in the pocket (препарат в кармане).

Коррекция гиперурикемии до достижения целевого уровня МК во многом определяет эффективность лечения подагры. В настоящее время рекомендовано начинать уратснижающую терапию (УСТ) уже после первого приступа подагрического артрита. Терапия должна проводиться уратснижающими препаратами в эффективной дозе для достижения целевого уровня МК в крови, составляющего менее 6 мг/дл (360 мкмоль/л). Уровень МК ниже 5 мг/дл (300 мкмоль/л) рекомендован для пациентов с тяжелым течением подагры (тофусы, хроническая артропатия, частые обострения). Следует отметить, что показатели содержания в крови МК у пациентов с подагрой ниже 3 мг/дл (180 мкмоль/л) не рекомендованы для длительного поддержания [17, 18].

В настоящее время в лечении гиперурикемии используются урикодепрессоры, урикозуретики, а также препараты, включающие фермент уриказу [19–21].

Урикодепрессоры тормозят продукцию МК посредством воздействия на ксантиноксидазу (КО) – фермент, участвующий в расщеплении пуринов (оксидация гипоксантина до ксантина, с последующим метаболизмом ксантина до МК) (рис. 2). В свою очередь, ингибирование КО способствует уменьшению количества свободных радикалов, образующихся на всех этапах формирования МК [17].

У большинства пациентов с подагрой препаратом выбора при инициации УСТ служит аллопуринол, который назначается в дозе 50–100 мг/сут, а затем доза препарата постепенно увеличивается на 100 мг через каждые 2–4 нед до достижения целевых значений уровня МК в крови. У 30–50% пациентов с нормальной функцией почек целевых значен...

М.С. Петрова, М.М. Мусийчук, О.В. Инамова, В.И. Мазуров