Новый подход к пониманию патогенеза и к лечению инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы

Обзор освещает современные тенденции к пониманию патогенеза инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Этиологическое и патогенетическое значение повышенной проницаемости кишечника для патогенов в развитии заболеваний различных органов и систем можно считать установленным фактом. Не вызывает сомнений и патогенетическая роль повышенной проницаемости слизистой оболочки мочевого пузыря. Интерстициальный цистит (ИЦ) обусловлен повышенной проницаемостью мочевого пузыря. Доказан факт ассоциации заболеваний кишечника с ИЦ: у крыс индукция воспаления в кишечнике повышала проницаемость мочевого пузыря.
В послеоперационном периоде происходит транслокация бактерий из желудочно-кишечного тракта в мочевыводящие пути, которую объясняют стрессом.
Особое внимание уделено лечению, основанному на новых знаниях о патогенезе инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Раскрываются возможности устранения повышенной проницаемости кишечника и мочевого пузыря при помощи ребамипида. Широкий терапевтический механизм действия позволил применять этот препарат в эндоскопии, офтальмологии, химиотерапии, ревматологии. Экспериментально показан антиоксидантный и противовоспалительный эффект ребамипида. Внутрипузырное введение ребамипида ускоряет восстановление поврежденного уротелия и его барьерную функцию, а также подавляет гиперактивность мочевого пузыря. Таким образом, первые результаты применения ребамипида в урологии обнадеживают; необходимо продолжать исследования в этой области.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) считаются второй по частоте после инфекций респираторного тракта причиной назначения антибактериальных препаратов в амбулаторной практике. В мире от ИМП ежегодно страдают 150 млн человек [1–4]. Урологические инфекции из разряда «доброкачественных» и «склонных к самоизлечению» все чаще становятся жизнеугрожающими. Необходимо учитывать, что эти инфекции всегда потенциально контагиозны, причем возможна передача и лекарственной устойчивости патогена [1].

Основные уропатогены, в том числе E. coli, размножаются в цитоплазме эпителиальных клеток мочевого пузыря во время острого цистита. Экспериментально показано, что пероральная антибиотикотерапия при остром цистите не приводит к полной эрадикации E. coli, что, возможно, способствует рецидиву заболевания за счет реактивации персистирующей инфекции [4]. Вопреки устоявшемуся мнению, моча не является стерильной средой, а содержит «мочевой микробиом» комменсальных микроорганизмов, которые могут влиять на течение ИМП и других симптоматических заболеваний мочевыводящих путей [5, 6].

Предложено новое объяснение хорошо известному явлению – частым рецидивам ИМП в период менопаузы, согласно которому сниженный уровень эстрогена меняет урогенитальный микробиом (в некоторых источниках его называют также уробиомом). Состав уробиома в здоровом мочевом пузыре меняется не только при нарушении гормонального равновесия, но и при возникновении каких-либо заболеваний этого органа (например, гиперактивный мочевой пузырь, интерстициальный цистит и т.д.) [2]. М. И. Коган и соавт. [7] обнаружили, что уробиом индивидуален для каждого пациента.

В последние годы возобновился интерес к патогенезу ИМП в контексте биологических и поведенческих особенностей хозяина и уропатогена. Лучшее понимание патогенеза и связанных с ним факторов риска важно для разработки новых стратегий лечения и профилактики ИМП [8].

Слизистая оболочка тонкой кишки выполняет барьерную функцию, предотвращая попадание патогенов в организм. Ишемия кишечника обусловливает локальное повреждение слизистой, что позволяет попадать жизнеспособным бактериям и эндотоксинам из желудочно-кишечного тракта в отдаленные органы. Повышенная кишечная проницаемость отражает явление, известное как бактериальная транслокация (БТ), которую иначе называют синдромом протекающей кишки. Бактериальная транслокация вызывает не только желудочно-кишечные заболевания, в том числе воспалительные заболевания кишечника и синдром раздраженного кишечника, но и такие патологические состояния, как аллергия, сахарный диабет, заболевания печени и нарушение связочного аппарата различных суставов; может приводить к системным нарушениям с высокой заболеваемостью и смертностью [9, 10].

Бактериальная транслокация из кишечника является важным механизмом развития инфекционно-воспалительного процесса. Миграция и колонизация бактерий и/или попадание бактериальных продуктов из кишечника в брыжеечные лимфатические узлы у здоровых людей являются контролируемым процессом. Повышенная проницаемость кишечника, избыточный бактериальный рост и дефект кишечной лимфатической ткани способствуют усилению БТ. Кишечные эпителиальные клетки являются первой линией защиты от кишечных патогенов, однако некоторые микроорганизмы могут нарушать этот барьер [11]. Эпителиальные клетки связаны плотными промежуточными межклеточными контактами (десмосомами), очень динамичными и легко меняют проницаемость под воздействием сигнальных молекул. Бактерии могут транслоцироваться через кишечный эпителий, используя трансцелюллярный путь и посредством эндоцитоза. Энтеропатогенная E. coli способна разрушать клеточные барьеры [12].

Наиболее широко используемыми маркерами БТ являются С-реактивный белок, прокальцитонин, бактериальная ДНК, эндотоксин, или липополисахарид, липополисахарид-связывающий белок, кальпротектин и бактерицидный белок, повышающий проницаемость. Высокий уровень маркеров БT связан с выраженным воспалительным ответом [13]. Изменение кишечной флоры и усиление БТ – обычное явление для пациентов с воспалительным заболеванием кишечника, выявленное также на модели колита на животных [13]. Хронические заболевания печени сопровождаются персистирующим воспалением, одной из основных причин которого служит транслокация бактерий из кишечника [14].

Высказано предположение, будто эпителий толстой кишки может регулировать иммунный ответ на патогены, включая комменсалы, поскольку эпителиальные клетки кишечника активно участвуют в иммунных процессах [15]. В норме иммунная система слизистой оболочки кишечника постоянно стимулируется содержимым просвета и бактериями [16]. Именно на этом феномене основан эффект уроваксома – пероральной вакцины, содержащей лиофилизированные штаммы E. coli. Уроваксом за счет мукозоассоциированной реакции обеспечивает и поддерживает невосприимчивость уротелия к E. coli [17].

Бактериальная транслокация из кишечника влияет на ЦНС, поскольку кишечник двунаправленно связан с мозгом через нервные, гуморальные и иммунные пути [18...

Е.В. Кульчавеня