Терапевтический справочник. Путеводитель врачебных назначений №2 (5) / 2017
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
МГМСУ им. А.И. Евдокимова; ГБУ «НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»
По частоте встречаемости пиелонефрит занимает второе место после острых респираторно-вирусных инфекций. По расчетным данным, распространенность острого пиелонефрита в России составляет 0,9—1,3 млн. случаев ежегодно или, в относительной пропорции, 100 больных на 100 тыс. человек.
Пиелонефрит — это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, поражающий одновременно или последовательно канальцы, лоханку, интерстициальную ткань и паренхиму почки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от тяжести клинических проявлений и морфологических изменений в органе выделяют острый серозный, гнойный пиелонефрит и некротический папиллит (рис.1).
С практической точки зрения целесообразна дифференциация острого неосложненного и острого осложненного пиелонефрита, т.к. от этого зависят в том числе и условия лечения пациента (табл. 1).
Код пиелонефрита по МКБ 10:
- N10 — острый тубулоинтерстициальный нефрит.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Доля пиелонефрита среди всех болезней почек составляет 14%, причем у трети пациентов (33%) с этим диагнозом развиваются гнойно-деструктивные формы заболевания.
Среди больных преобладают женщины: так, на 10 тыс. представительниц слабого пола приходится 11,7 госпитализаций в стационар с острым пиелонефритом, в то время как на такое же количество мужчин — 2,4.
У лиц пожилого и старческого возраста при вскрытии пиелонефрит выявляется почти в каждом 5-м случае, причем в каждом 4-м случае констатируется его острая или гнойная форма, что свидетельствует о тяжести этой патологии на финальном этапе жизни.
Важно отметить, что инфекции мочевых путей (ИМП) составляют ≥ 40% всех нозокомиальных инфекций, основной причиной которых служит катетеризация мочевого пузыря. Биологические свойства возбудителей нозокомиальных инфекций изменяются под воздействием антибиотиков и антисептиков, что является важнейшим фактором развития резистентности.
ЭТИОЛОГИЯ
Как и в случае с другими инфекционными заболеваниями, в возникновении и развитии острого пиелонефрита ведущую роль играют возбудитель и его вирулентность, факторы, способствующие инфицированию органа или тканей, а также характер иммунного ответа макроорганизма (рис. 2).
В настоящее время у пациентов редко определяется один вид микроорганизмов, вызывающих пиелонефрит: повсеместно распространены ассоциации патогенов. Необходимо помнить о роли протопластов и L-форм практически у всех видов микроорганизмов, участвующих в развитии заболевания.
В последние годы резко возросла роль госпитальных (нозокомиальных) штаммов микроорганизмов в качестве возбудителей пиелонефрита. Эндоскопические вмешательства (как лечебного, так и диагностического плана) открывают т.н. «входные ворота» инфекции. Важность выделения неосложненных и осложненных (включая нозокомиальные) пиелонефритов оправдана большими различиями в их этиологии (табл. 2).
Патогенность микроорганизма определяется его способностью к адгезии, инвазии и повреждению тканей, а также к пролиферации в среде обитания.
Большую роль в развитии заболевания играет вирулентность условно-патогенных микроорганизмов, в частности кишечной палочки, наличие у них специализированных органелл, закодированных в гены (т.н. «острова» и «островки» патогенности).
Так, способность микроорганизмов к адгезии обусловлена наличием у них фимбрий. В настоящее время изучены фимбрии 1 типа, чаще ассоциируемые с циститом, Р-фимбрии, чаще ассоциируемые с пиелонефритом, а также S-фимбрии.
За продукцию патогенными микроорганизмами токсинов ответственны гены, контролирующие синтез гемолизинов hly A и hlyB, цитотоксического некротизирующего фактора (cnf1); эти вещества участвуют не только в формировании местной воспалительной реакции, но и поражают отдаленные «органы-мишени». У наиболее вирулентных штаммов кишечной палочки, вызывающих гнойно-деструктивные процессы в почке, выявлен Irp-2 ген, который контролирует синтез сидерофора — низкомолекулярного соединения, участвующего в транспорте железа внутрь клетки.
Процесс инфицирования
В норме возможно инфицирование лишь дистального отдела уретры микроорганизмами, колонизирующими периуретральную область и промежность. Одним из условий инфицирования мочевых путей часто является изменение микробного пейзажа этих областе...
