ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТ: ДИАГНОСТИКА И СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:
Клинические рекомендации. Острый тонзиллит и фарингит (острый тонзиллофарингит).
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, Межрегиональная общественная организация «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», Союз педиатров России, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Международная общественная организация «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням». 2021. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/306_2
Адаптировано и переработано со ссылками на использованную литературу
Для цитирования: Острый тонзиллофарингит: диагностика и симптоматическая терапия. Алгоритмы диагностики и лечения. Терапия. 2023; 9(9S): 72–87.

Диагностика

1

• Специфический анамнез при остром тонзиллофарингите (ОТФ), как правило, отсутствует [1].

• К наиболее частым возбудителям ОТФ относятся респираторные вирусы, включая аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус, т.е. заболевание зачастую выступает проявлением острой респираторной вирусной инфекции [1].

• Лишь 5–15% случаев ОТФ во взрослой популяции связано с бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), при этом у пациентов старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии минимальна. Для ОТФ, вызванного БГСА, характерна сезонность (конец зимы – ранняя весна) [1].

• При неосложненном ОТФ боль, как правило, имеет симметричный характер [1].

• Для течения ОТФ, вызванного БГСА, характерны увеличение подчелюстных и/или переднешейных лимфатических узлов, фебрильная лихорадка (редко БГСАтонзиллофарингит протекает с субфебрильной или нормальной температурой тела), острая боль в горле при отсутствии катаральных явлений. ОТФ вирусной этиологии, в свою очередь, обычно сопровождается такими катаральными симптомами, как ринит, конъюнктивит, кашель. Однако однозначно дифференцировать вирусный и бактериальный ОТФ по одним лишь симптомам не представляется возможным [1].

2

• Увеличение миндалин при ОТФ носит симметричный характер, что позволяет дифференцировать ОТФ от паратонзиллярного абсцесса [1].

• При ОТФ, вызванном БГСА, возможно появление петехий на мягком нёбе. Такая же картина может наблюдаться и при ОТФ, связанном с вирусом Эпштейна–Барр. Отметим, что в последнем случае возможны также генерализованная лимфаденопатия и нередко гепатомегалия и спленомегалия, что может помочь при проведении дифференциального диагноза [1].

3

Для предварительной дифференциальной диагностики вирусного и стрептококкового ОТФ по клинической картине и данным фарингоскопии несколькими зарубежными практическими рекомендациями и руководствами предлагается использование шкал Центора или МакАйзека (табл. 1). Если у пациента ярко выражены специфические симптомы вирусной инфекции (ринит, кашель, охриплость и/или язвенные поражения слизистой оболочки полости рта, т.е. 0–1 балл по шкале Центора– МакАйзека), то в этой ситуации проведение микробиологического исследования и назначение антибиотикотерапии не показано. Отметим, что в остальных случаях указанные шкалы лишь помогают идентифицировать пациентов с высокой вероятностью БГСА-инфекции, но не позволяют установить диагноз с абсолютной точностью [1].

4

• Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику при ОТФ между стрептококковой и вирусной этиологией заболевания: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – C, уровень достоверности доказательств (УДД) – 5. С этой целью пациентам с клиникой ОТФ рекомендуется выполнение экспресс-теста для выявления антигенов стрептококка группы А в мазке с задней стенки глотки (иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А): УУР – А, УДД – 1 [1].

• Экспресс-тестирование на БГСА предполагает получение результата «у постели больного» в течение 5–15 мин. Анализ не требует наличия специальной лаборатории. Средние специфичность и чувствительность современных тест-систем составляют 94 и 97% соответственно [1].

5

• При невозможности проведения экспресс-диагностики у пациентов с признаками ОТФ рекомендуется культуральное исследование мазка с поверхности нёбных миндалин на БГСА: УУР – С, УДД – 5 [1]. Чувствительность и специфичность такого исследования при соблюдении всех условий забора материала, транспортировки и инкубации оцениваются как близкие к 100%. Недостатком его является длительное время до получения результата [1].

• При положительных результатах экспресс-теста на БГСА у пациентов с признаками ОТФ выполнение культурального исследования нецелесообразно из-за высокой специфичности экспресс-тестирования в отношении этого возбудителя. В случае отрицательных результатов экспресс-теста у взрослых пациентов культуральное исследование также неоправданно в связи с низкой частотой встречаемости БГСАтонзиллофарингита и низким риском последующего развития ревматической лихорадки у этой категории пациентов. Подтверждать отрицательный результат экспресс-теста на БГСА культуральным исследованием следует только у детей и подростков [1].

• Выделение таких микроорганизмов, как Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae с задней стенки глотки/миндалин у пациентов с клиникой ОТФ, расценивается как колонизация и не требует назначения антибиотикотерапии [1].

Лечение

1

Всем пациентам, страдающим ОТФ, рекомендовано ограничение раздражающей пищи (острой, кислой, соленой, горячей, холодной и т.д.), при этом пища должна иметь мягкую консистенцию: УУР – C, УДД – 5 [1].

<...