Урология №6 / 2021
ОСобенности течения НОвой коронавирусной инфекции и ВАрианты ТЕрапии боЛЬных в зависимости от андрогенного статуса (ОСНОВАТЕЛЬ): андрогенный статус у мужчин с COVID-19 и его связь с течением заболевания
1) Медицинский научно образовательный центр МГУ им. М. В. Ломоносова, Москва, Россия;
2) факультет фундаментальной медицины МГУ им. М. В. Ломоносова;
3) Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины, Москва, Россия;
4) Мытищинская городская клиническая больница, Московская область, Россия
Цель исследования: анализ андрогенного статуса мужчин, госпитализированных со среднетяжелым течением COVID-19 и его связи с течением заболевания.
Материалы и методы исследования. В исследование включены 152 больных мужчин с подтвержденным диагнозом COVID-19 по результатам положительного ПЦР теста на вирус SARS-CoV-2 и/или данным компьютерной томографии легких, госпитализированных в Университетскую клинику МГУ в связи со среднетяжелым и тяжелым течением новой коронавирусной инфекции.
Исследование уровня биохимических показателей крови (СРБ, креатинин, мочевина, глюкоза, общий тестостерон [Т]); КТ легких и органов грудной клетки.
Для объективизации тяжести клинического состояния использовались шкалы тяжести дистресс-синдрома NEWS-2 и оригинальная шкала оценки клинического состояния больных с коронавирусной инфекцией (ШОКС-КОВИД).
Результаты исследования. Медиана общего Т у 152 обследованных больных составила 2,14 [1,21; 3,40] нг/мл. У больных с уровнем Т ниже медианы уровень СРБ был более чем в 2 раза выше и величина Д-димера почти в 2 раза выше, чем в группе сравнения. Длительность лечения в стационаре была более продолжительной у мужчин с новой коронавирусной инфекцией и исходным уровнем Т ниже медианы (13 дней при Т ниже медианы и 10,5 дней при Т выше медианы, р=0,003). Низкий уровень Т коррелировал с поражением легких у обследованных мужчин с коронавирусной пневмонией. После улучшения клинического состояния отмечалось линейное повышение уровня Т, не зависящее от его исходного уровня.
Выводы. Среди мужчин с новой коронавирусной инфекцией среднего и тяжелого течения сниженный уровень тестостерона выявляется в 46,7%. Пациенты с низким уровнем тестостерона при поступлении имеют более тяжелое течение COVID-19. При успешном лечении новой коронавирусной инфекции наблюдается значимое повышение уровня тестостерона без специального воздействия.
Введение. Быстронарастающая третья волна новой коронавирусной инфекции в РФ связана с появлением и распространением нового более контагиозного штамма вируса SARS-CoV-2. Штамм дельта способствует быстрому прогрессированию болезни и поражению легких, причем в разных возрастных группах, включая молодых пациентов без груза сопутствующих заболеваний. Поэтому особенно важное значение приобретает критический анализ имеющихся данных об особенностях проявления болезни в различных подгруппах с целью найти дополнительные способы терапии. Конечно, принципиально важным и главным методом борьбы с пандемией есть и будет оставаться вакцинация, которая должна быть в центре внимания медиков и стать главной темой, пропагандируемой среди всех жителей и пациентов. Но, к сожалению, даже вакцинированные пациенты имеют угрозу инфицирования, в том числе и новыми вариантами вируса SARS-CoV-2, да и всеобщая вакцинация населения потребует определенного времени.
С самого начала развития пандемии COVID-19 практически во всем мире было обращено внимание на более частую заболеваемость и более тяжелое течении инфекции у мужчин [1, 2]. Теоретические предпосылки к этому были связаны с андрогенной функцией. Тестостерон (Т), превращающийся в дигидротестостерон (ДГТ) под влиянием фермента 5-альфа редуктазы, могут существенно увеличивать активность как собственно рецепторов АПФ-2, так и трансмембранной двойной сериновой протеазы (TMPRSS-2), необходимых для быстрого проникновения вируса в клетки [3]. Причем максимально быстрое прогрессирование новой коронавирусной инфекции отмечается у мужчин с высоким уровнем андрогенного статуса, определявшегося по клиническим признакам [4]. Избранные наблюдения, сделанные в Италии, свидетельствовали о возможном положительном влиянии андрогенной депривационной терапии (АДТ), снижавшей содержание ДГТ и его стимулирующего влияния на андрогенные рецепторы, и на шанс заболеть COVID-19 у пациентов с раком простаты [5]. Однако последующие ретроспективные исследования, проведенные онкологами в США на гораздо большем числе пациентов с аденомой простаты, не подтвердили способности АДТ предотвращать инфицирования вирусом SARS-CoV-2 [6, 7].
Исходя из ранних представлений, сделаны попытки использования разных типов антиандрогенного лечения при новой коронавирусной инфекции у мужчин. Небольшие исследования с целью блокады андрогенной функции у мужчин с COVID-19 применением прогестерона продемонстрировали явное клиническое улучшение [8]. Уникальные результаты получены и в бразильском РКИ (публикация препринта 22.06.2021), в котором блокатор андрогеновых рецепторов прокасалутамид к 28-му дню продемонстрировал на 128% лучшее восстановление и на 77% снизил смертность в сравнении с плацебо у мужчин с COVID-19 [9]. Однако уже 7 июля в журнале Science была опубликована критика этого исследования под заголовком «Слишком хорошо, чтобы быть правдой» [10]. В исследовании были подвергнуты сомнению результаты по смертности пациентов и, по мнению большинства экспертов, окончательных выводов сделать пока невозможно. В настоящее время проводятся контролируемые исследования со специфическим блокатором андрогенных рецепторов биклутамидом (NCT04374279), Шведский регистр с другим препаратом этой группы энзалутамидом, кроме того, с антагонистом гонадотропин-рилизинг гормона дегареликсом (NCT04397718). Заметных исследований с АДТ не зарегистрировано.
В нескольких исследованиях, в том числе и в клинике МГУ, в качестве неспецифического лечения c успехом (сокращение времени вирусемии, риска госпитализаций у амбулаторных пациентов и улучшение прогноза у госпитализированных больных с COVID-19) использованы антагонист минералокортикоидных рецепторов (АМКР) спиронолактон и его активный метаболит Канренон, обладающие дополнительными антиандрогенными свойствами [11–13]. Для окончательных выводов о возможной пользе этого класса лекарств в терапии COVID-19 нужно дождаться результатов рандомизированных исследований со спиронолактоном (NCT04345887).
Но ситуация осложняется возможным влиянием самой новой коронавирусной инфекции на андрогенную функцию у мужчин, при котором снижается уровень Т, и это может негативно влиять на прогноз новой коронавирусной инфекции [14, 15]. Имеются сведения о воспалительных и структурных изменениях в яичках и придатках, приводящих к снижению сперматогенеза у мужчин с COVID-19 [16]. Более того, чем тяжелее течение новой коронавирусной инфекции, выше показатели цитокинов (интерлейкина-6, ИЛ-6), тем ниже может оказаться уровень Т. Это было показано еще в «доковидную эру» при различных нозологиях [17,18]. Кроме того, высокий уровень Т и ДГТ связан с лучшей функцией мускулатуры, в том числе и дыхательной [19], и лучшими показателями функции легких у мужчин [20].
В небольшом исследовании, проведенном в Москве, показано снижение уровня тестостерона и, возможно, репродуктивной функции у мужчин с COVID-19 [21]. Опубликованы и оригинальные исследования [15], а также разборы о связи низкого тестостерона с клиничес...
