Обоснование адекватной заместительной ферментной терапии у детей с муковисцидозом: поперечное исследование

Актуальность. Вопросы выбора наиболее эффективного метода расчета панкреатина (единиц липазы на массу тела и/или на содержание жира в пище) и оптимальных доз панкреатических ферментов при муковисцидозе (МВ) продолжают широко обсуждаться среди специалистов.
Цель работы: оценить дозы панкреатина для детей с МВ с использованием двух методов расчета с целью разработки алгоритма индивидуальной коррекции заместительной ферментной терапии.
Методы. Обследованы 140 детей (80 мальчиков, 60 девочек) в возрасте от 1 года до 18 лет (средний возраст – 6,4±5,2 года) с подтвержденным диагнозом МВ и панкреатической недостаточностью (эластаза-1 кала ≤200 мкг/г). Дети были разделены на возрастные группы: 1-ю составили дети от 1 года до 2 лет (n=40); 2-ю – от 3 до 5 лет (n=41); 3-ю – от 6 до 9 лет (n=43,); 4-ю группу – от 10 до 18 лет включительно (n=26). Дозы панкреатина оценивали анкетноопросным методом с помощью пищевых дневников, включивших данные о потреблении пищи и дозе панкреатина за 3 дня. За норму при сравнении фактической дозы панкреатина с рекомендуемой при МВ принимали рекомендации экспертной группы ESPEN-ESPGHAN-ECFS (2016).
Результаты. Анализ показал, что суточное количество жира в пище статистически значимо увеличивается с 64,1 до 104,0 г в возрасте от 1 до 18 лет (р1–4≤0,001). В то же время доза панкреатина (число единиц липазы, принимаемое за сутки) в этой группе статистически значимо снижается – с 10 620,0 до 7000,0 ЕД/кг (р1–4≤0,001). Аналогичная тенденция прослеживалась по дозам панкреатина, принимаемым в основной и дополнительные приемы пищи. Доза панкреатина на основные приемы пищи прогрессивно снижалась с возрастом и находилась на нижней границе рекомендуемых значений у детей 4-й (10–18 лет) возрастной группы. Особенно неадекватными были дозы панкреатина на дополнительные приемы пищи (2-й завтрак, полдник, прием пищи на ночь), которые не превышали нижнего уровня рекомендуемых значений во всех возрастных группах. Расчет панкреатических ферментов вторым методом с использованием оценки содержания жира в пище показал, что в общей группе детей доза панкреатина составила 1500 ЕД/г жира в пище в сутки, что ниже рекомендуемого диапазона 2000–4000 ЕД/г.
Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости разработки алгоритма индивидуального подхода к заместительной ферментной терапии с использованием более корректного метода расчета – на фактически потребляемый жир с пищей у детей с МВ.

Введение

Муковисцидоз (МВ) входит в число распространенных генетически детерминированных заболеваний, частота которого в среднем по России составляет 2,5 на 100 тыс. новорожденных. Патология отличается прогрессирующим, инвалидизирующим течением, что обусловлено как первичным поражением легких и поджелудочной железы, так и присоединением вторично ассоциированных осложнений, формированием полиорганной недостаточности [1–4]. Более 30 лет назад впервые было показано, что использование высококалорийной диеты без ограничения потребления жиров с обязательным приемом пищеварительных ферментных препаратов приводит к улучшению антропометрических показателей и увеличивает продолжительность жизни [5]. Это стало значимым этапом в лечении МВ. В настоящее время диетотерапия и заместительная ферментная терапия считаются неотъемлемой частью в комплексной терапии при МВ. Среди панкреатических ферментов наибольшую клиническую эффективность показали препараты панкреатина в виде мини-микросфер, покрытых кислотоустойчивой оболочкой [1, 2]. В то же время ряд задач остается нерешенным. Дискутабельны вопросы выбора наиболее эффективного метода расчета дозы панкреатина: эмпирический расчет числа единиц липазы на массу тела (ЕД/кг) и/или на содержание жира в пище (ЕД/г) [4, 6]; вопросы наиболее оптимальных доз панкреатина в сутки и на каждый прием пищи, а также вопросы безопасности приема высоких доз панкреатических ферментов детьми. Все больше исследований свидетельствуют о необходимости индивидуального подхода к назначению ферментной терапии [7–10]. Указанные вопросы стали целью настоящего исследования.

Цель работы: оценить дозы панкреатина для детей с МВ с использованием двух методов расчета с целью разработки алгоритма индивидуальной коррекции заместительной ферментной терапии.

Методы

Обследованы 140 детей (80 мальчиков и 60 девочек) в возрасте от 1 года до 18 лет (средний возраст – 6,4±5,2 года) с подтвержденным диагнозом «муковисцидоз» и панкреатической недостаточностью (эластаза-1 кала ≤200 мкг/г). В зависимости от возраста дети были разделены на 4 группы: 1-ю составили дети от года до 2 лет (n=40; средний возраст – 1,9±0,7 года); 2-ю – от 3 до 5 лет (n=41; 4,4 ±1,0 год); 3-ю – от 6 до 9 лет (n=43; 7,7±1,1 года); 4-ю группу – от 10 до 18 лет включительно (n=26; 13,1±2,5 года). Дозы панкреатина оценивали анкетноопросным методом с помощью пищевых дневников, включивших данные о потреблении пищи и дозе панкреатина за 3 дня. За норму при сравнении фактической дозы панкреатина с рекомендуемой при МВ принимали в сутки до 10 тыс. ЕД/кг массы тела; на основные приемы пищи детей 1–4 лет от 1000 ЕД/кг, старше 4 лет – от 500 до 2500 ЕД/кг и 2000–4000 ЕД/г на потребляемый жир, согласно руководству по питанию детей и взрослых с МВ ESPEN-ESPGHAN-ECFS (2016) [4].

Критерии включения: дети, страдающие МВ, от года до 18 лет, панкреатическая эластаза-1 кала ≤200 мкг/г, подписание информированного согласия.

Критерии исключения: отказ от участия в исследовании.

Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (протокол № 13 от 14.11.2017).

Дизайн исследования – одномоментное (поперечное).

Статистические методы проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 10. В описательной статистике рассчитывали среднее значение (М) ± стандартное отклонение (SD) и медиана (Ме) (интерквартильный размах). В зависимости от вида р...

Т.Ю. Максимычева, Е.И. Кондратьева, Т.Н. Сорвачева, Т.А. Евдокимова