Обоснование выбора антибиотика при инфекциях мочевыводящих путей 
с акцентом на экологическую безопасность антибактериальной терапии

Сложности в назначении антибиотиков при инфекциях нижних мочевыводящих путей (МВП) объясняются тем, что таких пациентов лечат не только урологи, но и врачи общей практики, терапевты, педиатры, гинекологи. Поэтому важна гармонизация практических рекомендаций по лечению цистита в разных медицинских дисциплинах. При создании клинических рекомендаций по лечению цистита экспертам следует принимать во внимание следующие факторы обоснования режимов антибактериальной терапии: 1) фармакокинетику, т.е. отдавать предпочтение антибиотикам с почечной элиминацией; 2) природную активность антибиотика в отношении актуальных возбудителей цистита (при неосложненных инфекциях доминирует E. coli, при осложненных и рецидивирующих – E. coli с другими энтеробактериями, а также энтерококки) и уровень приобретенной резистентности уропатогенов в регионе (минимальная устойчивость E. coli в РФ наблюдается к нитрофуранам и фосфомицину); 3) экологическую безопасность антибактериальной терапии, так как антибиотики могут нарушать микробиоту ЖКТ и мочеполовых путей, способствовать формированию антибиотикорезистентности и селекции антибиотикорезистентных штаммов. Влияние антибиотиков на сапрофитную микрофлору ЖКТ, МВП и влагалища называется коллатеральным эффектом, или сопутствующим (параллельным) ущербом, который у некоторых антибиотиков может превышать терапевтический эффект. Экологически неблагоприятные эффекты с риском селекции устойчивых микробов могут наблюдаться при применении цефалоспоринов и фторхинолонов, поэтому эти антибиотики в настоящее время позиционируются как средство второго ряда при инфекциях МВП. При выборе антибиотика следует отдавать предпочтение препаратам с наименьшими спектром и сопутствующим ущербом, т.е. должен доминировать принцип «минимальной достаточности». К оптимальным антибиотикам с позиции эффективности и экологической безопасности при инфекциях МВП относятся нитрофураны и фосфомицина трометамол. Эксперты ВОЗ к самым экологически безопасным антибиотикам с минимальной достаточностью спектра активности относят нитрофураны. Экологическая безопасность антимикробной терапии является важным компонентом сдерживания антибиотикорезистентности на глобальном и локальном уровнях.

Инфекции мочевыводящих путей (МВП) по частоте занимают второе место после острых респираторных инфекций, а среди них самыми частыми являются инфекции нижних отделов МВП – острый и рецидивирующий цистит. Этиологическим фактором острых респираторных инфекций, как правило, выступают вирусы, и в последние годы эксперты настоятельно не рекомендуют назначать антибиотики при нетяжелых инфекциях верхних дыхательных путей. В то же время инфекции нижних МВП преимущественно бактериальные и подразумевают обязательное назначение антибактериальной терапии. Таким образом, частота назначений антибиотиков в амбулаторной практике для лечения инфекций МВП не уступает, а может, и превышает частоту назначения антибиотиков при респираторных инфекциях, по крайней мере взрослым пациентам. Следовательно, правильное назначение антибиотиков при инфекциях МВП важно не только применительно к излечению конкретного пациента, но и в рамках всей медицины и общества с учетом современной стратегии сдерживания антибиотикорезистентности, что находит отражение в документах научных профессиональных обществ [1, 2], международных организаций [3, 4] и Правительства РФ [5].

Сложности правильного назначения антибиотиков при инфекциях нижних МВП объясняются тем, что пациенты приходят на прием не только к урологу, но и к врачу общей практики, терапевту, педиатру, гинекологу. Именно поэтому так важна гармонизация практических рекомендаций по лечению цистита в разных медицинских дисциплинах. Кроме того, значительное число женщин с симптомами острого цистита вообще не обращаются к врачу и, приобретая антибиотик в аптеке, получают совет у работника первого стола. В последние годы в России и за рубежом [2, 6–9] были опубликованы клинические рекомендации по инфекциям МВП. Во всех рекомендациях эксперты пришли к консенсусу по выбору антибиотиков для лечения цистита:

• антибиотики первой линии терапии: нитрофураны или фосфомицин трометамол;
• антибиотики второй линии терапии: пероральные цефалоспорины III поколения или амоксициллин/клавуланат;
• нерекомендуемые антибиотики: фторхинолоны, нефторированные фторхинолоны, ко-тримоксазол, незащищенные аминопенициллины.

Среди нитрофуранов в зарубежных рекомендациях приводится нитрофурантоин, в отечественных рекомендациях есть также фуразидин, который отсутствует в большинстве стран Европы и Америки. В свою очередь в зарубежных рекомендациях в числе препаратов первой линии упомянут пивмециллинам, который в нашей стране отсутствует.

Представляется важным обсудить, какие учетные факторы принимают во внимание эксперты, рекомендуя или не рекомендуя антибиотик для лечения наиболее частой инфекции МВП – острого и рецидивирующего цистита. Цистит относится к нетяжелым инфекциям, поэтому врачи иногда позволяют себе небольшое творчество и вольно подходят к трактовке рекомендаций, в отличие от более тяжелых инфекций с серьезным прогнозом, например пиелонефрита, сепсиса.

В отличие от пиелонефрита, который является тканевой инфекцией с частым развитием бактериемии, при цистите бактериальная инвазия ограничивается в основном слизистой оболочкой мочевого пузыря, поэтому создание высоких концентраций антибиотика в моче, а не в тканях служит основным фармакологическим условием применения препарата при этом заболевании. То есть те антибиотики, которые характеризуются преимущественно почечным путем выведения, отвечают этим условиям. Однако целью антимикробной терапии остается микроорганизм – возбудитель инфекции, поэтому для лечения цистита требуются антибиотики, проявляющие высокую природную активность в отношении наиболее актуальных возбудителей. Со временем микробы приобретают способность выживать в присутствии антибиотика, т.е. формировать антибиотикорезистентность. Таким образом, текущая ситуация с резистентностью основных возбудителей мочевых инфекциям считается третьим учетным фактором, который надо принимать во внимание, рекомендуя антибиотик. И наконец, новая концепция рациональной антимикробной терапии подразумевает учет экологической безопасности антибиотика – его способности вызывать нарушение биоценоза на микро- и макроэкологическом уровне, вызывать селекцию антибиотикорезистентных бактерий. Эту новую концепцию следует учитывать при назначении антибиотиков, так как в глобальном аспекте нашей стратегической целью является сдерживание антибиотикорезистентности. Перечисленные факторы учитывают эксперты при создании рекомендаций по лечению инфекций МВП для врачей разных специальностей.

Таким образом, для выбора антибиотика при цистите следует оценивать следующие факторы:

1. Фармакокинетика антибиотика – преимущественно почечная экскреция с созданием высоких концентраций активного антибиотика в моче.

2. Антимикробная характеристика антибиотика:

a. Природная активность в отношении наиболее актуальных возбудителей;

b. Уровень приобретенной устойчивости микробов к антибиотикам в конкретном регионе.

3. Экологическая безопасность антибактериальной терапии:

a. Воздейс...

С.В. Яковлев, М.П. Суворова