Обособленность HELLP-синдрома от преэклампсии: особенности поражения почек и других органов

Введение. В течение последних лет отмечена тревожная тенденция в акушерстве: ежегодно регистрируется рост материнской смертности от преэклампсии (ПЭ) и ее осложнений, несмотря на оптимизацию методов ранней диагностики и подходов к родоразрешению. Считается, что HELLP-синдром осложняет 0,8–1% беременностей, а при тяжелой ПЭ и эклампсии встречается в 10–20% случаев. Различные варианты и особенности проявлений HELLP-синдрома мало известны врачам.
Материал и методы. Изучены течение и исход беременностей у 141 женщины, разделенной на 4 основные группы: HELLP-синдром, тяжелая преэклампсия (ПЭ), умеренная ПЭ и контрольная группы. Были оценены и сопоставлены основные лабораторные, клинические, биохимические, иммунологические показатели, в т.ч. дисбаланс плацентарных факторов ангиогенеза (sFlt-1,PLGF), а также выполнены инструментальные исследования.
Результаты. Обнаружено, что соотношение sFlt-1/PLGF у женщин с HELLP-синдромом (Мо 254±93,51 пг/мл) достоверно ниже, чем у пациенток с тяжелой (Мо 439,08±112,29) и умеренной ПЭ (306,62±164,59). Помимо поражения печени почти все пациентки имеют признаки вовлечения в патологический процесс других органов, при этом почечная недостаточность по сравнению с пациентками с ПЭ более выражена (Мо креатинина сыворотки при HELLP-синдроме 110,80±20,62 мкмоль/л, при тяжелой ПЭ – 73,26±4,55 мкмоль/л и при умеренной ПЭ – 71,73±6,16 мкмоль/л).
Заключение. Вероятно, HELLP-синдром не является более тяжелым вариантом ПЭ. HELLP-синдром – клинически манифестный вариант тромботической микроангиопатии. По-видимому, ПЭ является всего лишь триггером для развития HELLP-синдрома.

Введение

В течение последних лет отмечена тревожная тенденция в акушерстве: ежегодно регистрируется рост материнской смертности от преэклампсии (ПЭ) и ее осложнений, несмотря на оптимизацию методов ранней диагностики и подходов к родоразрешению. Такая тенденция имеет ряд объяснений, однако особое внимание во всем мире уделяется появлению ряда состояний, способных имитировать ПЭ. За время, прошедшее с момента объединения L. Weinstein в 1982 г. симптомов гемолиза, тромбоцитопении и цитолиза, развивающихся во время беременности, в акроним HELLP-синдром, число спорных вопросов диагностики и лечения этого заболевания неуклонно растет. Исходно состояние, названное HELLP-синдромом, отнесено к осложненному течению ПЭ. Однако по мере накопления опыта оказалось, что HELLP-синдром сопровождается симптомами ПЭ только в 80% случаев, имеет ряд нетипичных проявлений в виде поражения других органов наряду с печенью (сердца, почек, легких, головного мозга и др.), а также может развиваться или прогрессировать в послеродовом периоде. HELLP-синдром, особенно при его дебюте после родов, характеризуется высокой летальностью, оцениваемой, по данным разных исследований, от 1 до 25%, а также высокой перинатальной смертностью (7–30%) [1–3]. Клинические и лабораторные проявления, а также морфологическая картина поражения печени при HELLP-синдроме имеют много общего с ПЭ. Однако остается открытым вопрос о причинах различий в фенотипических проявлениях ПЭ в этих случаях: почему у кого-то развивается «чистая» ПЭ, а у кого-то HELLP-синдром без симптомов ПЭ? Теорий, объясняющих эти различия, множество. Огромное значение в развитии HELLP-синдрома уделяют антифосфолипидному синдрому (АФС) и другим вариантам тромбофилий (мутации Лейдена – FV и протромбина – FII). Кроме этого ведутся споры: является ли HELLP-синдром тромботической микроангиопатией (ТМА)? Имеются описания полиморфизмов генов, кодирующих белки – регуляторы системы комплемента, что роднит HELLP-синдром с более грозным вариантом ТМА – атипичным гемолитико-уремическим синдромом (аГУС) [4].

Считается, что HELLP-синдром осложняет 0,8–1% беременностей, а при тяжелой ПЭ и эклампсии встречается в 10–20% случаев. Однако различные варианты и особенности проявлений HELLP-синдрома мало известны врачам. Кроме того, имеются основания полагать, что HELLP-синдром не является ПЭ как таковой.

Цели исследования: изучить клинико-лабораторные характеристики HELLP-синдрома, а также сравнить клинические проявления нефропатии у женщин с умеренной и тяжелой ПЭ и HELLP-синдромом, сопоставив их с содержанием PLGF и sFlt-1 в крови.

Материал и методы

Нами было оценено течение беременности у 141 женщины на сроке от 19 до 41 недель. В исследование были включены женщины в возрасте от 18 лет до 41 года (средний возраст – 31,35±1,14 года), наблюдавшиеся в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова с 2011 по сентябрь 2016 г. Пациентки были разделены на 4 основные группы: 1-ю группу составили 36 пациенток с полным и парциальным HELLP-синдромом (срок от 19 до 40 недель); 2-ю – 35 пациенток с тяжелой ПЭ ( срок от 25,6 до 39,5 недели); 3-ю – 35 пациенток с умеренной ПЭ (срок 29 до 40 недель); 4-ю группу (контрольную) – 35 соматически здоровых пациенток с неотягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и физиологическим течением данной беременности (срок от 34 до 41 недели). Контрольная группа была отобрана ретроспективно уже после родоразрешения: в течение всей беременности и после родоразрешения у них не было симптомов ПЭ и HELLP-синдрома.

Критерием для постановки диагноза «полный HELLP-синдром» служило сочетание 3 симптомов, развившихся во время беременности и купированных в течение 48 часов после родоразрешения:

1. тромбоцитопении менее 150×109/л или снижения уровня тромбоцитов на 25% от исходного значения;
2. повышения уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ)>600 МЕ/л;
3. появления маркеров цитолиза (аланинаминотрансферазы [АЛТ] и/или аспартатаминотрансферазы [АСТ]>70 МЕ/л).

В отсутствие тромбоцитопении или цитолиза устанавливался диагноз парциального HELLP-синдрома (ELLP и HELLP-синдромы). Полный HELLP-синдром был зарегистрирован в 29 (80%) случаях. Из 7 (20%) пациенток с неполным или парциальным HELLP-синдромом тромбоцитопении не имели 4 (11%), цитолиза – 3 (9%). Среди пациенток с HELLP-синдромом по уровню тромбоцитопении (с тромбоцитопенией были 32 пациентки) I классу по классификации Missisipi соответствовали 11 (30,6%) пациенток (у них минимальные значения тромбоцитов варьировались от 4 до 50×109/л), II классу – 12 (33,3%) пациенток; значения их уровня тромбоцитов колебались от 51 до 98×109/л, III классу – 9 (25%) пациенток; значения тромбоцитов от 104 до 152×109/л.

Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) зарегистрирована у 11,1% пациенток с полным и парциальным HELLP-синдромами. В связи с тем, что провести четкую границу между умеренной и тяжелой ПЭ у пациенток с ХАГ не представлялось возможным, мы исключили из анали...

Т.В. Кирсанова, М.А. Виноградова, А.И. Колыванова