Обструкция мочеточника и локальные стенты верхних мочевыводящих путей

На сегодняшний день в урологической практике широко используются различные виды стентов. Одним из показаний является наличие стриктур мочевыводящих путей. Факторы, приводящие к развитию стриктур, могут быть эндогенными и экзогенными, ятрогенными и не ятрогенными, доброкачественными и злокачественными. Открытые, лапароскопические и рентген-эндоскопические методы лечения как правило заканчиваются установкой внутреннего double-J или double-pig-tail стента, реже – нефростомического дренажа. Следует отметить, что оба метода имеют определенные побочные эффекты и могут снижать качество жизни пациента. Для уменьшения «стент-зависимых» симптомов и увеличения срока их нахождения в организме пациента были разработаны различные модификации внутренних стентов. В данной работе мы анализируем публикации, посвященные наиболее часто применяемым локальным стентам длительного стояния без почечного и пузырного завитка, таким как Memokath, Uventa, Allium, Memotherm и нитиноловые стенты производства ООО МИТ.

Суправезикальная обструкция различной этиологии остается актуальной проблемой современной урологии и наиболее часто в клинической практике проявляется обструкцией мочеточника. Обструкция мочеточника – собирательный термин, обозначающий наличие препятствия, нарушающего пассаж мочи по мочеточнику. Факторы, приводящие к развитию обструкции, могут быть эндогенными и экзогенными, ятрогенными и не ятрогенными, доброкачественными и злокачественными.

Говоря о причинах и распространенности обструкции мочеточника, следует отметить, что ятрогенные повреждения и лучевая терапия вызывают до 75% всех стриктур мочеточников [1]. Так, на долю гинекологических операций приходится большинство (64–82%) повреждений мочеточников, в то время как на колоректальные, сосудистые и урологические вмешательства приходится до 15–30% [2, 3]. Следует отметить, что с появлением лапароскопии (ретроперитонеоскопии) наблюдалось также и повышение частоты повреждений мочеточников при гинекологических и хирургических вмешательствах. Так, в исследовании Parpala-Sparman et al., ретроспективно проанализированы истории болезней 72 пациентов (60 женщин и 12 мужчин, средний возраст – 52 года) с ятрогенным повреждением мочеточников с 1986 по 2006 гг. Только пять травм произошли в течение первого семилетнего периода (1986–1992 гг.), а заметный рост заболеваемости отмечен в течение следующих двух семилетних периодов: 28 (1993–1999 гг.) и 39 (2000–2006 гг.) соответственно. Травмы в основном носили вторичный характер и наблюдались после гинекологических процедур (64%) или хирургических вмешательств (25%), повреждение в большинстве случаев локализовалось в нижних отделах мочеточника (89%). Только 11% повреждений возникли после урологических манипуляций [4].

Что касается абдоминальной хирургии, то наиболее частыми вмешательствами, при которых возникают повреждения мочеточника, остаются операции на толстой и прямой кишке [4]. За 10-летний период в США было выполнено 2 165 848 колоректальных хирургических вмешательств, при этом выявлено 6027 повреждений мочеточника (0,28%) [5, 6].

Стриктуры, связанные с лучевой терапией, обычно проявляются спустя несколько лет после курса терапии и зависят от примененного метода лечения и полученной дозы облучения. Частота заболеваемости при 10-летнем наблюдении пациентов с раком предстательной железы и раком шейки матки после лучевой терапии составляет 1,8–2,7 и 1,2% соответственно [7].

На урологические вмешательства приходится около 13% повреждений мочеточника с последующим образованием стриктур. Чаще всего повреждение связано с эндоскопическими операциями, выполняемыми по поводу удаления конкрементов [2]. Как показывает статистика, повреждение слизистой оболочки мочеточника при эндоскопических манипуляциях происходит в 0,3–4,1% случаев, перфорация — в 0,2–6,0%, а отрыв мочеточника возникает в 0,3–1,0% уретерореноскопий (УРС). Формирование стриктуры мочеточника наблюдалось в 0,5–2,5% случаев от общего количества повреждений [8]. Широкое использование УРС привело к увеличению числа ятрогенных стриктур мочеточников, частота возникновения которых связана с такими факторами, как длительность операции, размер эндоскопа, размер камня, вколоченные конкременты, перфорация [3,4]. По данным общества CROES (the Clinical Research Office of the Endourological Society), из 9681 пациента, перенесшего УРС, 29 (0,3%) были повторно госпитализированы через 3 месяца из-за стриктур мочеточника. Что касается стриктур мочеточника неятрогенного характера, то они чаще всего связаны с отхождением конкрементов: согласно исследованию Roberts et al., конкременты, находящиеся в мочеточнике более 2 мес., увеличивали риск образования стриктуры мочеточника в 24% случаев [9].

Переходя к методам лечения обструкции мочеточника важно отметить, что традиционные открытые и лапароскопические вмешательства более травматичны, чем эндоскопические методы лечения. «Радикальное» лечение может заключаться в реимплантации мочеточника, уретероуретеростомии, транспозиции подвздошной кишки и аутотрансплантации, замещениb мочеточника сегментом кишечника. При рецидивирующей обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и проксимальных стриктурах мочеточника альтернативой может быть замена мочеточника буккальным трансплантатом. Продолжительность операций колеблется в среднем от 170 до 340 мин. Эти методы требуют длительного времени на восстановление и соответственно стоимость лечения увеличивается [10]. С развитием рентген-эндоскопии в качестве альтернативы открытой или лапаро(ретроперитонео)скопической хирургии появились такие методы как баллонная дилатация, бужирование, эндотомия (в том числе и лазерная) и различные комбинированные методики. Успешные результаты при применении этих методов лечения варьируютcя от 46 до 89% при значительном снижении травматизации тканей и уменьшении сроков пребывания в стационаре и реабилитации пациентов [11, 12].

В настоящее время в абсолютном большинстве клинических наблюдений открытые лапароскопические и рентген-эндоскопические о...

Н.К. Гаджиев, Д.С. Горелов, В.М. Обидняк, И.Е. Маликиев, З.К. Гаджиева, А. Б. Манцаев, С.Б. Петров, А.Г. Мартов