Обзор международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению позднего андрогенного дефицита у мужчин

Аннотация. В последнее десятилетие растет интерес к возрастным изменениям в мужской репродуктивной системе, в частности к андрогенному дефициту. Цель настоящего обзора – проанализировать сходства и различия между имеющимися на сегодняшний день руководящими документами в вопросах диагностики и лечения возрастного андрогенного дефицита. В статье рассмотрены рекомендации Американской урологической ассоциации (AUA) 2018 г., Британского общества сексуальной медицины (BSSM) 2017 г., Канадской медицинской ассоциации (САМ) 2015 г., Эндокринного общества 2018 г., Эндокринного общества Австралии (ESA) 2016 г., Европейской академии андрологии (EAA) 2020 г., Европейской ассоциации урологов (EAU) 2020 г., Международного консенсуса по сексуальной медицине (ICSM) 2019 г., Международного общества по изучению проблем старения мужчин (ISSAM) 2021 г., Американского колледжа врачей (АСР) 2020 г., Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) 2021 г.

ВВЕДЕНИЕ: ВОЗРАСТНЫЕ КРИТЕРИИ ПОЗДНЕГО ГИПОГОНАДИЗМА

Гипогонадизм – распространенное эндокринное расстройство, характеризующееся как клиническими признаками дефицита тестостерона, так и снижением его уровня в сыворотке крови [8]. Это состояние можно классифицировать по двум критериями: «по уровню поражения» выделяют первичный (при патологии яичек) и вторичный (поражение на уровне гипофиз/гипоталамус) гипогонадизм, «по механизму поражения» – органический и функциональный. Функциональный гипогонадизм обратим после лечения основных его причин.

Если по этим определениям мировым медицинским сообществом в целом был достигнут консенсус, то возраст, после которого дефицит тестостерона может быть классифицирован как «поздний», все еще обсуждается. Согласно позиции Британского общества сексуальной медицины (British Society for Sexual Medicine, BSSM), термин «поздний гипогонадизм» следует использовать для описания функционального расстройства, проявляющегося клиническими признаками андрогенного дефицита и лабораторно подтвержденным низким уровнем тестостерона сыворотки крови у мужчин старше 50 лет [6]. Аналогичным образом, Канадская медицинская ассоциация (Canadian Medical Association, САМ) в своих руководящих принципах ссылается на тот же возрастной порог из-за высокой распространенности дефицита тестостерона у мужчин старше 50 лет [7].

Однако является ли возрастная граница для позднего гипогонадизма клинически значимой? Если рассматривать старение мужской репродуктивной системы, то постепенное ухудшение качества сперматозоидов и снижение фертильности, возможно, начинается уже в 30–35 лет [1]. С возрастом растет распространенность коморбидных метаболических заболеваний (висцерального ожирения, сахарного диабета 2-го типа), которые во многом обусловливают дефицит тестостерона у мужчин, как это, к примеру, наблюдалось у мужчин среднего и пожилого возраста в европейском исследовании старения мужчин European Male Aging Study (2012) [2].

Добавим, что до 2000-х гг. для описания рассматриваемой проблемы применялись термины «андропауза», «мужской климактерический период», «снижение андрогенов у стареющих мужчин» (Androgen Decline In The Ageing Male, ADAM) и «частичное снижение андрогенов у стареющих мужчин» (Partial Androgen Decline In The Ageing Male, PADAM). С 2010-х гг. двумя наиболее часто используемыми терминами стали «дефицит тестостерона» и «возрастной гипогонадизм» [6–9, 13, 14]. В результате некоторыми медицинскими обществами в эти определения были включены как функциональные, так и хронические органические формы гипогонадизма независимо от факторов их возникновения [8, 9, 12, 14]. Напротив, другие профессиональные ассоциации рассматривали поздний гипогонадизм как синоним функционального гипогонадизма [6, 11].

ПРИЗНАКИ ДЕФИЦИТА ТЕСТОСТЕРОНА ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНОМ ГИПОГОНАДИЗМЕ

Не вызывает сомнений связь между уровнем тестостерона и сексуальной функцией у мужчин среднего и пожилого возраста. В европейском исследовании мужского старения уменьшение частоты утренней эрекции, снижение либидо и эректильная дисфункция были последовательно ассоциированы с низким уровнем тестостерона в сыворотке крови, с пороговыми значениями общего тестостерона в диапазоне 8–11 нмоль/л (230–320 нг/дл) [17].

В то же время общеизвестно, что у пациентов с поздним гипогонадизмом наблюдаются и менее специфические симптомы, включая усталость, раздражительность, подавленное настроение, плохую концентрацию внимания, ухудшение памяти, снижение переносимости физических нагрузок и работоспособности, легкую анемию и нарушение сна [5–14]. Возникает закономерный вопрос: должна ли клиническая диагностика гипогонадизма основываться исключительно на типичных его симптомах или же нескольких неспецифических признаков может быть достаточно для проведения дополнительного обследования? Если в первом случае вероятность лабораторно подтвердить дефицит тестостерона намного выше, то второй подход открывает возможности для ранней и свое­временной диагностики гипогонадизма. Так, в последних рекомендациях Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) говорится о необходимости ежегодного скрининга на андрогенный дефицит у всех пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и ожирением [18].

Отметим, что документы целого ряда крупных медицинских обществ и ассоциаций содержат указания на более специфические признаки дефицита тестостерона, тогда как в публикациях других сообществ представлен лишь общий перечень соответствующих симптомов (табл. 1) [5–16].

Zitzmann M. et al., включив в наблюдение 434 мужчин в возрасте 50–86 лет, не выявили четкого порогового уровня сывороточного тестостерона крови для...

Д.В. Скуридина, Т.Ю. Демидова