Урология №4 / 2018
Обзор осложнений перкутанной нефролитотомии и методов их лечения
1 Городская клиническая больница им. С. И. Спасокукоцкого, Москва, Россия; 2 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия
На сегодняшний день перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) является стандартом лечения пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ), в частности крупных и коралловидных камней почек. Несмотря на малую инвазивность, этот метод не лишен осложнений. В настоящем обзоре представлены наиболее часто встречающиеся осложнения, а также предложены методы их предотвращения и соответствующего лечения. Категоризация осложнений для возможности унифицированного их изучения представлена в соответствии с классификацией Clavien в модификации. Согласно имеющимся данным, около 80% осложнений после ПНЛ соответствуют категориям I–II и не требуют какого-либо дополнительного лечения. К наиболее грозным осложнениям относятся сепсис, кровотечение и повреждение близлежащих органов.
В течение последних десятилетий отмечается рост заболеваемости мочекаменной болезнью (МКБ) во всех странах мира, в том числе и в России [1]. К счастью, современная медицина может предложить пациентам с МКБ ряд малоинвазивных методов избавления от камней мочевой системы.
В частности, с появлением перкутанных вмешательств на верхних мочевых путях открытые операции по поводу МКБ стали крайне редкими. Так, с момента первой чрескожной операции, выполненной E. Rupel и R. Braun [2], ПНЛ постоянно совершенствовалась и на сегодняшний день, согласно Российским клиническим рекомендациям [3] и Европейскому руководству по мочекаменной болезни [4], ПНЛ является первой линией лечения крупных (более 2 см) и коралловидных камней почек. Однако на этапе освоения данного метода урологическое общество относилось к нему с некоторым скепсисом в связи с травматичностью операции, а также потенциальной и вполне реальной опасностью таких осложнений, как кровотечение, повреждения смежных органов, а также инфекционных осложнений. Между тем совершенствование оборудования, улучшение хирургической техники привели не только к превосходству данного метода лечения в плане достижения состояния «stone free» по сравнению с дистанционной ударно-волновой литотрипсией и ретроградной нефролитотрипсией, но и сделали эти операции относительно безопасными для пациента.
Цель нашей работы: обобщить современные данные, касающиеся осложнений после ПНЛ, и способах их разрешения.
В базе данных PubMed был выполнен поиск статей, касающихся осложнений ПНЛ, опубликованных за период с января 2001 по июнь 2016 г. Поисковая стратегия заключалась в применении свободного текстового поиска. Были использованы следующие ключевые слова: PCNL, percutaneous nephrolithotomy, complication. При формировании поискового запроса исключались работы, посвященные педиатрической популяции пациентов, и работы, опубликованные не на английском языке.
Первичный поиск выявил 289 публикаций. В дальнейшем были исключены следующие виды публикаций: комментарии к статьям, тезисы конференций, а также публикации типа «описание клинических случаев». Оставшиеся 74 публикации включали 42 сравнительных исследования, 24 обзора литературы, 8 мета-анализов. Были изучены аннотации данных статей и отобрано 58 статей для дальнейшего изучения в полном объеме. Интерес представляли работы, выполненные на большом количестве пациентов (более 50), с описанием осложнений в соответствии с классификацией Clavien или имеющие детальное описание осложнений, которое может быть без труда оценено при помощи этой классификации. Также интерес представляли публикации, посвященные методам разрешения осложнений.
Частота осложнений
В двух исследованиях, выполненных в 2005 и 2006 гг. в Германии [5, 6], продемонстрировано, что частота послеоперационной лихорадки после перкутанных вмешательств может варьироваться от 21 до 32%, гемотрансфузии – от 11,2 до 17,5%, септицемии – достигать 4,7%, затеков мочи – 7,2%, повреждения кишечника – 0,2–0,8%, повреждения плевры – 3,1%. При этом группа M. Michel et al. [6], проанализировавшая данные 315 пациентов, отметила, что, несмотря на то что эпизод послеоперационной лихорадки наблюдался у 27,6% прооперированных, развернутая клиническая картина пиелонефрита выявлена лишь у 3,5%. Случай смерти от уросепсиса имел место лишь в 1 случае. Также авторы акцентировали внимание на том, что клинически значимое кровотечение развилось у 7,6% пациентов, почечная колика наблюдалась у 3,2%.
За последние годы отделение клинических исследований эндоурологического общества (Clinical Research Office of the Endourological Society – CROES) провело ряд масштабных исследований по изучению безопасности и частоты осложнений, возникающих после ПНЛ. В исследовании группы G. Labate et al. [7] была собрана информация из 96 центров по всему миру и включенs 5724 пациента, получивших ПНЛ, осложнения которых оценивали по шкале Clavien. Согласно полученным данным у 1175 (20,5%) пациентов наблюдалось одно или больше осложнений. У 634 (54,0%) пациентов наблюдались осложнения категории I по Clavien, у 301 (25,6%) – категории II, у 210 (17,9%) – категории III и лишь у 28 (2,4%) пациентов – категории IV. Авторы отметили два летальных исхода от уросепсиса.
D. la Rossette et al. [8] в аналогичном исследовании CROES, включившем 5803 пациента, показано, что наиболее частыми осложнениями были послеоперационная лихорадка (подъем температуры тела выше 38 С) – 598 (10,5%) человек и кровотечение – 446 (7,8%). При этом авторы отмечают, что проведение гемотрансфузии потребовалjсь только 328 (5,7%) пациентам. Уросепсис, гидроторакс, гематурия, инфекция мочевыводящих путей, перфорация органов таза и мочевые свищи наблюдались у небольшого числа пациентов.
В обзоре [9], в котором были проанализированы данные 11 929 пациентов, показано, что частота послеоперационной лихорадки составила всего 10,8%, гемотрансфузии – 7%, в то время как частота таких осложнений, как сепсис и повреждение внутренних органов, не превыш...
