Оценка эффективности фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты при фето-фетальном трансфузионном синдроме в зависимости от опыта хирурга

Актуальность. Фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов (ФЛКА) плаценты является единственным патогенетически оправданным методом лечения фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС). Цель. Оценить влияние эффекта кривой обучения на результат оперативного лечения ФФТС и частоту послеоперационных осложнений. Материалы и методы. Ретроспективное исследование 126 беременных с монохориальной двойней, осложненной ФФТС, которым выполнялась ФЛКА плаценты на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» в 2014–2019 гг. Пациенты разделены на три равные группы: I группа – ФЛКА плаценты произведена в 2014–2016 гг., II – в 2017–2018 гг., III – в 2018–2019 гг. Проводилась оценка эффекта кривой обучения на выживаемость плодов и частоту осложнений. Для статистической обработки использовали тест Д’Агостино–Пирсона, U-критерий Манна–Уитни и тест Краскела–Уоллиса. Различия считали значимыми при p<0,05. Результаты. С увеличением количества проведенных ФЛКА возрастала как общая выживаемость (с 61,9% до 88,1%), так и выживаемость двоих плодов (с 38,1% до 59,5%). Частота послеоперационных осложнений снизилась с 64,3% до 52,4%. С увеличением количества выполненных ФЛКА снижалась частота неонатальной заболеваемости и смертности. Для достижения удовлетворительных результатов ФЛКА – общей выживаемости не менее 73% – потребовалось выполнить 34 операции, выживаемости двоих плодов не менее 55% – 80 операций. Заключение. Накопление опыта и кумуляция пациентов в одном медицинском учреждении способствуют увеличению как общей выживаемости, так и выживаемости двоих плодов, а также снижению частоты осложнений. ФЛКА и другие внутриутробные хирургические вмешательства должны быть сосредоточены в крупных национальных специализированных центрах с постоянным потоком пациентов.

Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) – осложнение монохориальной многоплодной беременности, встречающееся в 9–15% случаев [1]. Наиболее эффективным методом внутриутробной коррекции ФФТС является лазерная коагуляция анастомозов плаценты под контролем фетоскопии (ФЛКА). Данный метод лечения является единственной патогенетически обоснованной терапией с наилучшей выживаемостью плодов и неврологическими исходами новорожденных, что было доказано рандомизированным контролируемым исследованием [2]. При этом в большом количестве публикаций авторы обращают особое внимание, что благоприятный исход ФЛКА возможен только при наличии значительного опыта выполнения данных вмешательств у хирурга [3, 4]. Несомненно, что внедрение ФЛКА требует обучения хирургической бригады. Освоение нового хирургического метода лечения может быть отражено с помощью кривой обучения, которая является графическим представлением изменения скорости обучения определенному знанию или навыку.

Целью данного исследования явилось отображение внедрения ФЛКА анастомозов плаценты при ФФТС в Национальном центре с помощью кривой обучения.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное исследование течения беременности и родов у 126 пациенток с монохориальной диамниотической двойней, которым выполнялась ФЛКА плаценты по поводу ФФТС на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России в 2014–2019 гг.

Критерий включения: монохориальная диамниотическая двойня, осложненная ФФТС, где методом внутриутробного лечения была ФЛКА плаценты, а послеоперационное наблюдение и родоразрешение выполнены в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова».

Критерии исключения: монохориальная моноамниотическая двойня, дихориальная диамниотическая двойня, многоплодная беременность высшего порядка (тройни, четверни), неизвестная хориальность, генетические аномалии у одного или обоих плодов.

Срок беременности рассчитывался на основании первого дня последней менструации или копчико-теменного размера большего плода, измеренного в 10–14 недель беременности.

Определение типа хориальности и амниальности при многоплодии производилось до 14 недель беременности на основании эхографической оценки. Подтверждением монохориальной диамниотической двойни являлось наличие одного плодного яйца (одного хориона), содержащего два живых плода и два амниона (наличие Т-признака).

Диагностика ФФТС основывалась на следующих эхографических критериях: выявлении маловодия у плода-донора (максимальный вертикальный карман (МВК) менее 2 см) и многоводия у плода-реципиента (МВК более 8–10 см). Оценка степени тяжести ФФТС проводилась согласно классификации, предложенной R. Quintero et al. [5].

Все ФЛКА выполнялись одной бригадой хирургов по стандартному протоколу. ФЛКА плаценты проводилась трансабдоминальным доступом под местной анестезией, на фоне антибиотикопрофилактики (предпочтительны цефалоспорины II–III поколения) и токолиза (выбор препаратов осуществляется индивидуально). Троакар диаметром 2,3–3,3 мм под эхографическим контролем вводился в амниотическую полость плода-реципиента, затем вводился фетоскоп с проводником лазерной энергии, бесконтактно коагулировались анастомозы. Операцию завершали амниоредукцией до достижения нормального количества околоплодных вод (МВК 4–6 см).

Все 126 пациентов разделены на три равные по количеству группы. В 1-ю группу вошли 42 беременные, которым ФЛКА проводилась с 2014 по 2016 гг., во 2-ю – 42 беременные, которым ФЛКА проводилась в 2017–2018 гг. и в 3-ю – 42 пациентки, пролеченные в 2018–2019 гг. В группах проводилось сравнение показателей антенатального периода, таких как общая выживаемость, выживаемость двоих плодов, частота преждевременных родов и частота послеоперационных осложнений, а также неонатального периода: гестационного возраста новорожденных, их массы тела, заболеваемости и смертности. Оценку кривой обучения проводили по трем критериям: общей выживаемости и выживаемости двоих плодов, а также по частоте послеоперационных осложнений.

Статистический анализ

Для статистической обработки данных и построения графиков использовали электронные таблицы Excel (Microsoft, USA) и пакет программ GraphPad Prism 8 (GraphPad Software, USA). Для определения нормальности распределения использовали обобщенный тест Д'Агостино–Пирсона. Данные с нормальным распределением представлены как среднее значение (стандартное отклонение), для их сравнения использовали t-test. Данные с распределением, отличным от нормального, представлены как медиана (...

Гладкова К.А., Костюков К.В.