Оценка эффективности терапии остеопороза у пациенток с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости

В статье представлены результаты сравнительного клинического исследования, проведенного в течение года в двух группах пациенток (48 и 47 женщин) в возрасте старше 50 лет с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне тяжелого инволютивного остеопороза (ОП), которым проводилось только хирургическое лечение (остеосинтез конструкциями PFN) или комбинированное хирургическое и антиостеопоротическое лечение с использованием двух различных схем фармакотерапии. Установлено, что выраженный ОП при значениях Т-критерия рентгеновской денситометрии ниже установленного порогового уровня (менее -3,3 SD) может рассматриваться как фактор риска осложнений остеосинтеза, связанных с имплантом, который повышается при этом в 23,6 раза. Медикаментозная терапия инволютивного ОП у пациенток рассматриваемого профиля с использованием только препарата кальция и витамина D3 не предотвращает статистически значимого снижения минеральной плотности костной ткани через 6 месяцев после проведенного оперативного лечения, а дополнительное включение в нее стронция ранелата позволяет практически стабилизи-ровать этот показатель к указанному сроку на уровне, отмеченном в период выполнения операции остеосинтеза. Комплексное лечение пациенток с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне инволютивного ОП с использованием остеосинтеза конструкцией PFN и 6-месячной терапии препаратами кальция, витамина D3 и стронция ранелата по апробированной схеме обеспечивает через год после операции лучшие функциональные результаты по сравнению с аналогичными группами пациенток, принимавших только препарат кальция и витамина D3, а также не получавших специфической антиостеопоротической терапии.

Введение

Эффективное лечение пациентов с переломами костей конечностей на фоне системного остеопороза (ОП) остается нерешенной проблемой современной медицины, и прежде всего травматологии и ортопедии [1, 2].

Для системного ОП характерны снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и прочности костей, а также повышение риска их переломов. При этом лечение пациентов с остеопоротическими переломами представляет особую сложность, обусловленную, а с одной стороны, трудностями надежной фиксации костных отломков при остеосинтезе на фоне сниженных прочностных характеристик костной ткани [3–5], с другой – необходимостью вторичной фармакопрофилактики повторных переломов, риск которых существенно возрастает после первого остеопоротического перелома [6–8].

Наиболее тяжелые медицинские и социальные последствия ОП связаны с переломами проксимального отдела бедренной кости [9, 10]. В настоящее время в мире ежегодно регистрируется около 2 млн таких переломов, причем с каждым годом эта цифра увеличивается в среднем на 6,5%, а к 2050 г. число таких травм предположительно возрастет до 6,26 млн в год [11, 12]. Помимо высокой частоты встречаемости рассматриваемых переломов большое социальное значение имеют также показатели летальности и инвалидности у таких пострадавших. Известно, что смертность в течение первого года жизни после переломов проксимального отдела бедренной кости колеблется от 20 до 35%. При этом 78% выживших спустя год и 65,5% – через два года становятся социально изолированными и нуждаются в постоянном уходе [13, 14].

Следует отметить, что на сегодняшний день большинство травматологов при лечении пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне ОП ограничиваются в своей практике лишь выполнением хирургической операции и активизацией пациентов [3, 8, 15]. При этом случаи неудач такого лечения связывают с тяжестью перелома, нарушением методик и техники операций, неправильным послеоперационным ведением больного. Однако некоторые травматологи считают, что осложнения операций остеосинтеза могут быть связаны с ОП, а одним из путей решения проблемы лечения пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне ОП может быть проведение комплекса лечебных мероприятий. Такой комплекс должен включать наряду с хирургическим пособием фармакологическую терапию системного ОП, которая должна быть направлена на улучшение качественных характеристик и механической прочности костной ткани [9, 13, 16]. Указанный вопрос остается в настоящее время нерешенным и дискутируется в специальной литературе.

С учетом сказанного нами было проведено исследование, целью которого была оценка целесообразности и эффективности применения различных схем медикаментозной антиостеопоротической терапии пациенток с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне инволютивного ОП посредством сравнительного анализа результатов только хирургического и двух различных схем комплексного (хирургического и медикаментозного) их лечения.

Материал методы

Наше исследование было проведено в двух группах женщин в возрасте старше 50 лет с внесуставными (латеральными) переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне инволютивного ОП: ретроспективной (48 пациенток) и проспективной (47 пациенток). В ретроспективную группу вошли пострадавшие женщины старших возрастных групп (средний возраст – 77,3±9,9 года), которым в одной из городских больниц Санкт-Петербурга в 2011 г. было проведено только хирургическое лечение: фиксация перелома интрамедуллярной конструкцией PFN с последующей активизацией, но без специфической антиостеопоротической фармакотерапии. Степень выраженности системного ОП у пациенток рассматриваемой группы оценивали по рентгенограммам проксимального отдела бедренной кости, рассчитывая значение кортико-морфологического индекса по методике E. Barnett и B. Nordin [17] в модификации Д.Г. Плиева [18]. Кроме того, в ретроспективной клинической группе изучали имевшиеся осложнения операций остеосинтеза, летальность, а также анализировали функциональные результаты лечения пострадавших женщин через 12 месяцев после оперативных вмешательств с использованием балльной оценочной шкалы M. D’Aubigne и М. Postel, предназначенной для оценки исходов операций на тазобедренном суставе.

В проспективную часть исследования были включены 47 женщин в возрасте от 50 до 98 лет (в среднем 75,4±11,47 года) с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости и системным ОП, проходивших лечение в 2009–2011 гг. в клинике РНИИТО им. Р.Р. Вредена. Всем пациенткам проспективной группы в сроки не позднее 5 суток после травмы одной бригадой хирургов было проведено оперативное лечение в объеме закрытой репозиции костных отломков и остеосинтеза переломов проксимальными бедренными стержнями с блокированием (PFN) фирмы «ChM». В послеоперационном периоде всем пациенткам выполнена не позднее седьмых суток после проведенных операций двухэнергетическая рентгеновская денситометрия (ДРД) проксимальн...

Д.В. Стафеев, А.Ю. Кочиш, С.Н. Иванов