Оценка практической ценности физикальных признаков ишемии конечности у больных сахарным диабетом

Цель исследования: оценить диагностическую ценность классических визуальных признаков ишемии конечности у больных сахарным диабетом. Материал и методы. 30 пациентов с сахарным диабетом осмотрены независимо двумя студентами и опытным врачом. Визуальные признаки ишемии конечности сопоставлялись с данными ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей (УЗДС). Результаты. При УЗДС атеросклеротическое поражение выявлено в 30% конечностей. Воспроизводимость визуальных признаков ишемии составила 44–92%, однако диагностическая точность была низкой (22–68%). Пальпацию пульса отличала высокая воспроизводимость (71–85%) и приемлемая диагностическая точность (73–77%). Заключение. В изученной популяции больных сахарным диабетом информативность «классических» признаков ишемии конечности была низкой. Целесообразен учет полученных данных при подготовке учебных пособий. Пальпация пульса на стопах продемонстрировала лучшую информативность и воспроизводимость. Пальпируемый пульс исключает выраженные стенозы в бассейне данной артерии, а непальпируемый требует инструментального исследования кровотока.

Атеросклероз артерий нижних конечностей (диабетическая ангиопатия, или хронические окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей – ХОЗАНК) – фактор риска синдрома диабетической стопы (СДС). В практике для диагностики ХОЗАНК при сахарном диабете (СД), наряду с оценкой симптомов (синдром перемежающейся хромоты) и пальпацией артерий, используются широко известные «классические» визуальные признаки. На основании этих признаков в повседневной практике принимаются клинические решения (например, о проведении ультразвукового исследования артерий нижних конечностей), однако не ясно, насколько эти признаки следует считать информативными на сегодняшний день.

Первая доступная публикация в этой области относится к первой половине XX в. Если ранее при описании проявлений артериальной недостаточности нижних конечностей речь шла в основном о гангрене, то в этой работе впервые были описаны «относительно ранние» проявления ишемии: «отсутствие пульсации, язвы пальцев и стопы, нарушение роста ногтей, атрофия мягких тканей, задержка заполнения капилляров (сохранение белого пятна на подошве более чем на 5 с после нажатия пальцем), побледнение стопы при подъеме конечности и появление цианотичной гиперемии (рубеоза) при ее опускании» [1]. Интересно, что сегодня эти признаки считаются проявлением хронической ишемии конечности вследствие атеросклероза, но исходно они были предложены для диагностики облитерирующего тромбангиита (впоследствии названного болезнью Бюргера). Однако вскоре после выхода книги Л. Бюргера ряд клиницистов критиковали диагностическую ценность этих признаков, особенно теста с задержкой наполнения капилляров и цианотичной гиперемии при опущенном положении конечности [2, 3]. За прошедшие со времени первой публикации годы были предложены и другие физикальные признаки ишемии нижних конечностей: нарушение роста волос на коже, снижение кожной температуры, признак «теплого колена» (отражающий дистальный характер поражения) и др. Около 20 лет назад был опубликован «критический обзор» исследований, в которых изучалась диагностическая ценность физикальных признаков ишемии нижней конечности. Его авторы пришли к выводу, что отсутствие пульса на стопах, снижение температуры одной из конечностей, задержка кровенаполнения вен и стенотический шум над бедренной артерией дают полезную информацию для постановки диагноза. При этом тест с задержкой кровенаполнения капилляров, изменения цвета кожи стопы, атрофичная кожа и отсутствие на ней волос не несут достоверной информации о состоянии артериального кровотока [4].

Тем не менее в настоящее время эти «классические» признаки сохраняются в учебных пособиях для студентов и врачей как отечественных, так и зарубежных. При этом зачастую происходит смешение признаков, относимых к острой критической ишемии нижней конечности и ее хронической ишемии. Так, описывают следующее: «кожа становится атрофичной, блестящей, с трофическими нарушениями, включая потерю волос, сухость, шелушение, гиперемию («эритематозность»), хронические изменения пигментации и ломкость ногтей. Тяжелые нарушения артериального кровотока сопровождаются появлением ретикулярного ливедо, отсутствия пульса, онемения, цианоза. Затем может последовать паралич конечности, что характерно для острой критической ишемии, конечность становится холодной, возможно развитие гангрены» [5]. Из этого описания не ясно, стоит ли считать снижение кожной температуры признаком умеренной хронической ишемии нижней конечности или же это призна...

Д.М. Афанасьева, М.М. Бахтеева, О.В. Удовиченко, Д.О. Ладыгина, Т.Ю. Демидова