Оценка прогностического значения шкалы CRUSADE у больных с острым коронарным синдромом в стационаре, не имеющем возможности осуществить инвазивное лечение

Предпосылки. Шкала CRUSADE создана для оценки риска кровотечений у больных с острыми коронарными синдромами (ОКС).
Ее точность пока не подтверждена в российских стационарах, мало изучена у больных, которые лечатся консервативно, у больных с нестабильной стенокардий и ОКС с подъемами ST. Цель. Оценить возможность использования шкалы CRUSADE у всех больных с ОКС, поступающих в российский стационар, не имеющий возможности проведения инвазивных коронарных процедур. Материал и методы. Каждый месяц в исследование включались по 25 больных с ОКС, последовательно госпитализированных в московскую клиническую больницу № 29 (стационар, не имеющий возможности проводить инвазивное лечение при ОКС). За время госпитализации регистрировались случаи смерти и любых кровотечений. Тяжесть кровотечений оценивалась по критериям GUSTO и TIMI. Граница «высокого риска» для шкалы CRUSADE – 40 баллов. Результаты. В исследование включено 602 больных (средний возраст 69,6±12,4 года, с ОКС без подъемов ST [ОКСбпST] 84,2%). За время госпитализации любое кровотечение зарегистрировано у 91 больного (15,1%), тяжелое или умеренное кровотечение – у 36 больных (6,0%). Среди больных с высоким риском по CRUSADE по сравнению с больными без высокого риска была достоверно выше частота любых кровотечений (20,8% против 9,9%; p=0,0002), тяжелых кровотечений (6,9% против 1,9%; р=0,0024), умеренных кровотечений (5,2% против 1,6%; р=0,013), а также суммы тяжелых и умеренных кровотечений (9,4% против 2,9%; р=0,0007). Значение прогностических чувствительности и специфичности для шкалы CRUSADE в отношении развития суммы тяжелых и умеренных кровотечений было 77% и 52% соответственно. Значение площадей под ROC-кривой в отношении суммы тяжелых и умеренных кровотечений было 0,68. Были выделены больные с характеристиками, близкими к характеристикам деривационной группы для шкалы CRUSADE. Среди этих больных высокий риск по CRUSADE ассоциировался с достоверно большей частотой тяжелых и умеренных (15,6% против 3,5%; р=0,016), но не любых кровотечений (28,1% против 17,6%; р=0,16). Значение прогностических чувствительности и специфичности для шкалы CRUSADE в отношении тяжелых и умеренных кровотечений в этой группе было 81 и 59% соответственно, при площади под ROC-кривой 0,76. Заключение. 1) В исследуемой группе больных с ОКС, лечившихся без инвазивных вмешательств, высокий риск кровотечений по шкале CRUSADE был тесно связан с возникновением любых, а также умеренных и тяжелых кровотечений по критериям GUSTO или TIMI; 2) Точность оценки риска тяжелых и умеренных кровотечений с помощью шкалы CRUSADE оказалась выше у больных, на которых она была создана (больные
с ОКСбпST, без нестабильной стенокардии, не принимающие варфарин, остающиеся в стационаре более 48 ч).

Шкала CRUSADE — прогностическая шкала оценки риска развития кровотечений у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) [1]. Созданная на базе одного из крупнейших регистров ОКС, эта шкала является точным инструментом по оценке риска геморрагических осложнений. Использование шкалы CRUSADE рекомендовано Европейским обществом кардиологов [2]. Вместе с тем неясно, можно ли использовать шкалу риска кровотечений CRUSADE в российских стационарах, в большинстве которых не проводятся инвазивные процедуры. Кроме того, нет данных о том, можно ли использовать шкалу CRUSADE у всех больных с ОКС, ведь она создавалась на довольно ограниченной группе больных с инфарктом миокарда (ИМ) без подъемов сегмента ST (бпST) [1, 3].

Цель настоящей работы состояла в том, чтобы оценить возможность использования прогностической шкалы CRUSADE у всех больных с ОКС, поступающих в российский стационар, не имеющий возможности проведения инвазивных коронарных процедур.

Материал и методы

В исследование включали больных с ОКС без признаков крупного кровотечения, взятых под наблюдение по принципам регистра: по 25 последовательно госпитализированных больных с ОКС, начиная с 1-го числа каждого месяца.

Набор больных проводили в московской клинической больнице № 29 (стационар, не имеющий возможности проводить инвазивное лечение при ОКС).

Исследование было наблюдательным и не предусматривало вмешательства в лечение. Наблюдение за больными, оценку их состояния для выявления кровотечений проводили в течение всего периода пребывания в стационаре.

Критерии включения и невключения. Критериями включения больных с ОКС были следующие:

— начало симптомов не более чем за 24 ч до госпитализации И

— симптомы, заставляющие предполагать ОКС (ангинозная боль в покое ≥ 20 мин, впервые возникшая стенокардия как минимум III функционального класса — ФК, нарастание класса стенокардии до III ФК), И

— отсутствие на электрокардиограмме признаков ОКС с подъемами ST (может не быть никаких изменений на электрокардиограмме).

Критериями невключения были следующие:

— ИМ, ставший осложнением чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования;

— больной был включен в настоящее исследование.

Критерии тяжести кровотечения. Развившееся в стационаре кровотечение считали крупным или тяжелым, если оно соответствовало критериям тяжелого кровотечения по шкале GUSTO или TIMI. Тяжелыми по шкале GUSTO считаются внутричерепные кровотечения, а также кровотечения, вызывающие нестабильность гемодинамики или обусловливающие необходимость вмешательства [4]. Тяжелыми кровотечениями по шкале TIMI считаются внутричерепные кровотечения, любые видимые кровотечения (в том числе выявленные с помощью различных методов визуализации) со снижением уровня гемоглобина (Hb) на >50 г/л или гематокрита (Ht) на ≥15%, случаи тампонады сердца, а также случаи, когда кровотечение являлось причиной смерти [5, 6].

Некоторые определения. Упоминаемые ниже «перенесенные заболевания и состояния» регистрировали либо со слов больных, либо из имеющихся предыдущих медицинских записей.

Границы «высокого риска» прогностических шкал были следующими: для шкалы GRACE при ОКСбпST — >140 баллов [7], для шкалы GRACE при ОКС с подъемами сегмента ST (ОКСпST) — >154 баллов [8], для шкалы РЕКОРД — ≥2 балла [9]. «Высокий риск развития кровотечений» по шкале CRUSADE констатировали при значении ≥40 баллов [1].

Критерием диагностики ИМ были клинические, электрокардиографические, лабораторные признаки (повышение уровня фракции МВ креатинфосфокиназы — КФК или тропонина Т), а также данные эхокардиографии. Уровень тропонина Т определяли не у всех больных, что было связано с периодическим отсутствием диагностических тест-полосок в стационаре.

Взятие образцов крови для определения уровней Hb, Нt, лейкоцитов, креатинина осуществляли сразу после поступлении больных в стационар. Кровь для определения уровня КФК и ее фракции МВ брали сразу после поступления, а также повторно несколько раз с интервалами 6—12 ч в последующие 2 сут.

Статистическая обработка данных. Для обработки данных использовали пакет статистических программ Statistica 6.0. Сравнение дискретны...

Харченко М.С., Эрлих А.Д., Грацианский Н.А.