Оценка вероятности вазовагальных обмороков, основанная на данных анамнеза

Цель исследования — разработать анкету для диагностики вазовагальных синкопов (обмороков) — ВВС на основе анамнестических данных. В исследование были включены 182 пациента (средний возраст 37,1±14,3 года, 78 мужчин, 104 женщины). Первичное обследование включало изучение анамнеза, физикальное обследование, регистрацию электрокардиограммы в покое, измерение артериального давления в ортостазе. Каждому пациенту было задано 82 вопроса, описывавших длительность анамнеза обмороков, особенности эпизодов потери сознания, симптомы продромального периода, перед непосредственной утратой сознания и в восстановительном периоде. В качестве стандарта диагностики ВВС использовали тилт-тест (ТТ), который проводили по Вестминстерскому или Итальянскому протоколам. С помощью методов статистического анализа разработана анкета для диагностики ВВС. Тилт-положительную группу составили 108 пациентов (в возрасте 35,9±14,6 года, 45% мужчин), а тилт-отрицательную — 74 пациента (в возрасте 36,1±14,3 года, 39% мужчин). Из 82 тестирующих вопросов 8 имели отношение вероятности (ОВ) >1 и были значимыми предикторами (р<0,05) положительного ответа на ТТ, 7 вопросов имели ОВ <1 и были значимыми предикторами (р<0,05) отрицательного ответа на ТТ. В последующем они были включены в логистический регрессионный анализ. Финальный вариант анкеты содержит 15 вопросов. Сумма баллов, необходимая для диагностики ВВС, составляет ≥1. Чувствительность анкеты для прогнозирования тилт-положительного результата составила 95%, специфичность — 57%, что позволяет использовать ее в качестве скринингового теста у пациентов с эпизодами потери сознания для выбора методов дальнейшего обследования.

Преходящая потеря сознания (ППС) — серьезная клиническая проблема. Во Фрамингемском исследовании за 17-летний период наблюдения эпизоды ППС регистрировались у 10,5% пациентов, при этом частота новых случаев потери сознания составила 7,2 на 1000 человеко-лет [1]. В структуре ППС соотношение синкопальных и несинкопальных причин составляет 9:1, а среди синкопальных при-
чин превалируют вазовагальные синкопы (обмороки) — ВВС [1].

Выяснение истинной причины ППС — важная задача, позволяющая оценить прогноз, риск рецидивов, наметить комплекс лечебных рекомендаций. В соответствии с рекомендациями экспертов Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Американской ассоциации сердца выбор дополнительных инструментальных тестов определяется результатами первичного обследования, включающего изучение истории болезни, физикальное обследование, регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в
покое [2—4]. Эффективность подобного подхода доказана в клинических исследованиях [5—13]. Использование стандартных вопросов при изучении анамнеза позволяет выявлять признаки, характерные именно для потери сознания вследствие нарушения функции или ритма сердца либо рефлекторных механизмов [3].

Различают следующие клинические критерии синкопов [2]:
1. Нейромедиаторные синкопы:
— отсутствие заболеваний сердца;
— длительный анамнез синкопов;
— ППС после неприятных звуков, запахов, болевого воздействия, длительного нахождения в вертикальном положении или в душных/переполненных помещениях;
— тошнота, рвота в виде продромальных симптомов;
— во время/после приема пищи;
— при вращении головой, воздействии на каротидные
синусы;
— после физических нагрузок.

2. Вазовагальные синкопы:
— провоцирующие факторы: испуг, внезапная интенсивная боль, эмоциональный стресс, длительное стояние;
— продромальные симптомы: тошнота, потливость, «затуманенное» зрение, чувство жара;
— симптомы восстановительного периода: тошнота, чувство жара, потливость;
— синкопы вследствие ортостатической гипотонии после вставания;
— появление после назначения или изменения дозы лекарственных препаратов, снижающих артериальное давление (АД);
— длительное нахождение в вертикальном положении или в душных/переполненных помещениях;
— наличие автономной нейропатии или паркинсонизма;
— после выполнения физической нагрузки.
3. Сердечно-сосудистые синкопы:
— наличие структурного заболевания сердца;
— семейный анамнез внезапной смерти;
— синкоп во время физической нагрузки или в горизонтальном положении;
— патология на ЭКГ;
— синкоп, которому предшествует ощущение сердцебиения или боль в грудной клетке;
— электрокардиографические синдромы, свидетельствующие об аритмической причине синкопов;
— бифасцикулярная блокада;
— неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости (комплекс QRS ≥0,12 с);
— атриовентрикулярная блокада II степени 2-го типа и выше;
— бессимптомная синусовая брадикардия (<40 уд/мин), синоатриальная блокада III степени или наличие пауз ≥3 с;
— наджелудочковые или желудочковые тахикардии с высокой частотой ритма;
— признаки предвозбуждения желудочков (синдром WPW);
— удлиненный, укороченный интервал QT;
— синдром Бругада;
— нарушение работы электрокардиостимулятора с наличием пауз собственного ритма.

При первом контакте с пациентом врачу важно иметь простой тест, обладающий высокой чувствительностью и позволяющий достоверно выявлять случаи доброкачественного течения ВВС.

Цель исследования: разработать анкету для диагностики ВВС на основе анамнестических данных.

Материал и методы

В исследование включали пациентов, обратившихся в кардиологическое отделение ФБУЗ СМКЦ ФМБА в период с 2006 по 2009 г. в связи с эпизодами кратковременной потери сознания. Первичное обследование в соответствии с рекомендациями ЕОК [2] включало изучение анамнеза, физикальное обследование, регистрацию ЭКГ в покое, измерение артериального давления АД в ортостазе. Анамнез изучали при активном опросе с использованием вопросов, рекомендованных ЕОК для диагностики причин преходящей потери сознания [2]. Каждому пациенту было задано 82 вопроса, цель которых состояла в оценке длительности анамнеза синкопов, особенностей эпизодов потери сознания, в том числе со слов очевидцев (положение, предшествующее потере сознания, провоцирующие
факторы, симптомы продромального периода, симптомы периода непосредственно...

Дупляков Д.В., Головина Г.А., Сысуенкова Е.В., Глухова В.Л.