Офисная гистероскопия и лазерная хирургия в лечении полипов цервикального канала

Актуальность: Полипы цервикального канала, как правило, являются показанием для хирургического лечения. Методики удаления полипов разнообразны, но при этом существующие недостатки каждого из них, например необходимость применения обезболивания и госпитализации, затруднения визуализации, частота рецидивов, требуют поиска новых, эффективных, малоинвазивных, но доступных и экономически выгодных для врача и пациента способов.
Цель: Оценить эффективность двухэтапного метода удаления полипов цервикального канала с помощью офисной гистероскопии и последующей лазерной деструкции ложа ножки удаленного полипа.
Материалы и методы: Удаление полипов цервикального канала при офисной гистероскопии и последующая лазерная деструкция ложа ножки полипа выполнены 72 женщинам репродуктивного возраста (от 21 года до 44 лет, средний возраст – 32,9±1,4 года). На первом этапе выполнялись офисная гистероскопия по методике S. Bettocchi и удаление полипа, располагающегося в средней и нижней трети цервикального канала, на втором этапе – под кольпоскопическим контролем лазерная вапоризация ложа ножки удаленного полипа с помощью полупроводникового диодного лазера мощностью 9 Вт, длиной волны лазерного излучения 940 нм.
Результаты: Двухэтапное удаление полипов цервикального канала, включающее удаление полипа цервикального канала ножницами, введенными в биопсийный канал, было выполнено 72 женщинам репродуктивного возраста. Выраженные болевые ощущения во время манипуляции не были отмечены. Размеры полипов цервикального канала колебались от 0,5×0,5 до 1,0×2,5 см. Сочетание полипов цервикального канала с полипами эндометрия, которые также удалялись в процессе гистероскопии, было отмечено у 15 (20,8%) пациенток. Общая продолжительность манипуляции обычно не превышала 10 минут, но зависела от локализации и размеров полипа и его ножки. Диагноз подтверждался гистологическим исследованием во всех случаях. Большинство удаленных полипов по своей морфологической структуре соответствовало фиброзным (в 65%), в 35% обнаружены железисто-фиброзные полипы. Рецидивы полипов цервикального канала в течение 12 месяцев наблюдения после манипуляции не были зарегистрированы.
Заключение: Сочетанный двухэтапный метод удаления полипов цервикального канала, локализованных в средней и нижней его трети, является высокоэффективным, позволяет предупредить возникновение рецидивов, максимально снизить травматизацию цервикального канала, не требует госпитализации, внутривенного обезболивания, уменьшает инвазивность, трудоемкость и экономические затраты.

Частота полипов цервикального канала среди женщин репродуктивного возраста составляет в среднем 22,8% [1]. Как правило, это доброкачественные разрастания эпителия цервикального канала. По морфологической структуре полипы классифицируются как фиброзные, железистые, железисто-фиброзные, аденоматозные, децидуальные. Причинами возникновения полипов цервикального канала могут быть повторные механические повреждения, например при внутриматочных вмешательствах, во время родов, при хронических рецидивирующих инфекционных заболеваниях шейки матки, хирургическом лечении интраэпителиальных поражений шейки матки различной степени, как результат установки внутриматочных средств, а также беременность, менопауза и др. Как правило, полипы становятся случайной находкой при плановом обследовании. Полипы цервикального канала не имеют специфической клинической симптоматики. Контактные кровянистые выделения, влияющие на качество их жизни, отмечают только 2–5% пациенток [1, 2]. Традиционно методом верификации полипа цервикального канала считается кольпоскопия. Однако если обычно визуализация самого полипа не вызывает затруднений для специалиста, выполняющего кольпоскопическое исследование, то ножка полипа может быть не видна. По различным данным, в 7,8–50% случаев полипы цервикального канала являются показанием к малоинвазивным хирургическим вмешательствам [3]. Исключением являются децидуальные полипы, формирующиеся во время беременности и требующие хирургического удаления по отдельным показаниям [4].

Рецидивы полипов цервикального канала, требующие повторных внутриматочных вмешательств, дополнительных затрат на лечение со стороны системы здравоохранения и самой пациентки, являются значимой проблемой. Частота рецидивов полипов составляет не менее 15%. Причинами таких рецидивов считаются прежде всего особенности удаления полипа [5].

Удаление полипов цервикального канала, расположенных ближе к наружному зеву, с помощью биопсийных щипцов иногда предлагается одномоментно при выполнении кольпоскопии. Этот метод считается быстрым и удобным [5, 6]. Длительное время наиболее часто применяемым способом снижения числа рецидивов полипов цервикального канала оставалось раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала [7, 8].

Недостатками обоих описанных методов являются сложность визуализации ножки полипа при кольпоскопии и невозможность его полного удаления при выскабливании цервикального канала. Это является наиболее частой причиной частичного удаления образования и возникновения рецидивов в последующем.

Возможности обнаружения и хирургического лечения внутриматочной патологии, в том числе полипов цервикального канала, с открытием гистероскопии существенно возросли. Удаление полипов цервикального канала при гистероскопии позволяет с высокой точностью визуализировать как сам полип, так и локализацию его ножки, удаление образования при гистерорезектоскопии с использованием электрической энергии позволяет, в том числе, снизить частоту рецидивов. Гистероскопия, наряду с вышеперечисленными задачами, позволяет исключить другую внутриматочную патологию, например, синехии полости матки, а также, что немаловажно, полипы и гиперплазию эндометрия [9]. Однако у данных методов существуют и недостатки. К ним следует отнести необходимость обеспечения анестезиологического пособия (внутривенных методов обезболивания), а значит, и проведение расширенного клинико-лабораторного обследования перед выполнением процедуры, при неизбежном расширении цервикального канала – его высокую травматизацию, термическое повреждение эндоцервикса, эндометрия и миометрия, а также возможные интра- и послеоперационные осложнения, в том числе анестезиологические, и, конечно, необходимость госпитализации.

В современных усл...

Шалина М.А., Хачатурян А.Р., Ярмолинская М.И.