Onlay пластика протяженных стриктур мочеточника

В представленный обзор включены доступные полностью статьи, опубликованные в рецензируемых журналах, описывающие результаты уретеропластики по onlay-методике с использованием различных пластических материалов, а также монографии по хирургии протяженных стриктур мочеточников. За последнее десятилетие при лечении протяженных стриктур мочеточников внедряется onlay-пластика с использованием свободных лоскутов или трансплантатов на сосудистой ножке. В литературе имеются экспериментальные данные о результатах onlay-пластики мочеточника свободными аутологичными веной или слизистой мочевого пузыря (МП), также подслизистой тонкой кишки (SIS-small intestinal submucosa). В связи с доступностью и хорошей приживляемостью в качестве оптимального трансплантата для onlay-уретеропластики широкое признание получили лоскуты из слизистой щеки и языка. В литературе также имеются работы о результатах onlay-пластики стриктуры верхней и средней трети мочеточника сегментом тонкой кишки или аппендиксом. Вопрос о применении лоскутов, полученных путем тканевой инженерии, для пластики мочеточника остается открытым. Дальнейшие исследования в этом направлении, возможно, позволят в будущем получать оптимальные трансплантаты для onlay-замещения мочеточника. Но в настоящее время при уретеропластике по данной методике лидерство остается за лоскутами из слизистой ротовой полости и аппендиксом.

Стриктуры мочеточников остаются сложными для хирургической коррекции урологическими патологиями. Несвоевременное их лечение приводит к расширению верхних мочевыводящих путей (ВМП), развитию хронической почечной недостаточности и гибели почки. Выбор оптимального метода хирургического лечения зависит от локализации и протяженности суженного участка. При коротких стриктурах пиелоуретерального сегмента (ПУС), верхней и средней третей мочеточника выполняется резекция измененного участка с анастомозом «конец в конец» или ретроградная эндоуретеротомия [1, 2]. Протяженные сужения данной локализации требуют проведения более сложных реконструктивных операций, таких как мобилизация почки и ее низведение, замещение лоскутом из лоханки, уретерокаликоанастомоз, кишечная или аппендикулярная пластика, аутотрансплантация почки [2]. Однако эти хирургические вмешательства выполняются редко и в основном в экспертных урологических клиниках. При длинных стриктурах дистального отдела мочеточника в основном выполняется уретероцистанастомоз по методу Psoas-hich и Боари, или замещение сегментом тонкой кишки [2–5].

Пластика тубулярным и реконфигурированным кишечным сегментом требует резекции тонкой кишки с межкишечным анастомозом, выполнение дистального и проксимального анастомозов с мочеточником. Однако при илеоуретеропластике существуют различные хирургические и метаболические осложнения [4]. Эти проблемы создают сложную дилемму при лечении протяженных стриктур ПУС, верхней и средней трети мочеточника, когда исчерпаны возможности существующих известных операций, что требует поиска альтернативных методов. Это привело к возникновению идеи замещения стриктуры мочеточника по onlay-технике с использованием различных трансплантатов. Суженный участок мочеточника при его диссекции может обеспечить площадку с сохранным кровоснабжением, к которой они пришиваются. При этом можно использовать свободно перемещаемые лоскуты без кровоснабжения или трансплантаты на сосудистой ножке. Обычно аутологичные ткани включают слизистую полости рта (щеки и языка), сегмент подвздошной кишки и аппендикс. Среди них для onlay-уретеропластики чаще применяются буккальный и лингвальный графты. Данная операция, несомненно, привлекает урологов своей простотой выполнения и минимальным количеством осложнений. Однако эти вмешательства необходимо относить к операциям резерва при замещении протяженных сужений верхней и средней третей мочеточника, и они должны выполняться по строгим показаниям. Целью данной работы было проведение анализа литературных данных об эффективности применения аутологичных материалов или тканей для onlay-пластики мочеточника при его протяженных стриктурах. Мы не призываем и не предлагаем использовать обсуждаемые ниже хирургические пособия в широкой клинической практике. Однако литературный обзор позволит обогатить знания отечественных урологов о современных тенденциях в реконструктивной хирургии мочеточника.

Нами проведен поиск литературных источников в базе данных PubMed. Ключевыми словами для поиска были «ureter», «ureteral stricture», «ureteroplasty», «ureteral reconstruction», «buccal mucosa», «lingual mucosa», «oral mucosa», «appendiceal interposition», «ileal ureter», «vein graft», «onlay graft», «tissue transfer». В обзор включены доступные полностью статьи, опубликованные в рецензируемых журналах, описывающие результаты уретеропластики по onlay-методике с использованием различных пластических материалов, а также монографии по хирургии протяженных стриктур мочеточников. Показанием к операциям были доброкачественные сужения мочеточников различной этиологии. Критериями исключения были пластика мочеточника не по onlay-методике, обзоры литературы, дублирующие статьи, тезисы различных конференций, рецензии к статьям.

После анализа литературы изначально отобраны 973 публикации. В дальнейшем 936 работ были исключены и в обзор включены 37 работ из PubMed (см. рисунок). Из доступной русскоязычной литературы в обзор также включены 5 статей по onlay-уретеропластике и 2 монографии по хирургии протяженных сужений мочеточника.

Показания к onlay-пластике мочеточника

Уретеропластика буккальным трансплантатом часто используется при протяженных рецидивных стриктурах ПУС, проксимального и среднего отделов мочеточника протяженностью более 2–3 см. Наиболее часто сообщаемые длины находятся в диапазоне от 3 до 6 см. При открытой буккальной уретеропластике средняя длина стриктур колебалась от 4,4 до 6,6 см, лапароскопическом доступе – от 3 до 4,8 см, а при робот-ассистированных операциях – от 3 до 4,7 см. Только при открытых вмешательствах проводилось onlay-замещение стриктур нижней трети мочеточника и тубулярная пластика слизистой щеки. При малоинвазивных операциях данная методика чаще применялась при сужениях верхней трети, меньше среднего отдела и ПУС. При стриктурах верхней и средней третей правого мочеточника мо...

Б.Г. Гулиев, Б.К. Комяков, Ж.П. Авазханов, И.А. Поваго