Фарматека №15 (209) / 2010
Оппортунистические инфекции при воспалительных заболеваниях кишечника: цитомегаловирус – клиническое наблюдение
Представлен случай язвенного колита, осложненного генерализованной цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекцией у женщины 48 лет. Развитие инфекции обусловлено иммуносупрессивной терапией на фоне несостоятельности иммунной системы при основном заболевании. Диагноз был установлен посмертно: при морфологическом исследовании аутопсийного материала обнаружены типичные клетки "совиный глаз" в ткани прямой кишки, легкого, головного мозга, щитовидной железы. При полимеразной цепной реакции было подтверждено наличие ДНК ЦМВ в ткани прямой кишки, легкого, головного мозга.
В группе оппортунистических принято относить инфекции, которые манифестно проявляются у лиц с иммунодефицитным состоянием любой природы. В последние годы отмечено возрастание частоты оппортунистических инфекций (ОИ) у больных иммуно-воспалительными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, псориаз, рассеянный склероз, получающих иммуно-супрессивную терапию. Аналогичная ситуация сложилась при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК): язвенном колите (ЯК) и болезни Крона (БК). За последние 10 лет в англоязычной литературе описаны многочисленные ОИ, сопровождающие ЯК и БК, систематизированные W. Reinisch (см. таблицу) [1–3].
Таблица.ОИ при ВЗК (по W. Reinisch).
В популяционных исследованиях ЯК стандартизованный показатель смертности (на 100 тыс. населения в год) вследствие ОИ составил 3,3 (0,6–9,5) среди женщин и 1,6 (0,33–4,7) среди мужчин. При БК этот показатель у женщин был значительно выше и составил 8,3 (1,0–30,9), а у мужчин мало отличался от такового при ЯК –2,1 (0,0–11,8) [4, 5].
При ВЗК иммунодефицитное состояние определяется как самим заболеванием, так и приводимой иммуносупрессивной терапией. Число больных ВЗК, получающих базисную терапию глюкокортикостероидами (ГКС), остается стабильным на протяжении почти 20 лет (1990–2008) и колеблется в интервале 17–20 %. Различные иммуносупрессоры к настоящему времени получают почти 70 % больных. Препарата – ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) α используют около 20 % пациентов [6, 7].
Учитывая значимость проблемы инфекций при ВЗК, Европейская организация по изучению язвенного колита и болезни Крона (ECCO) включила в 2010 г. в Европейский консенсус по диагностике и лечению ВЗК специальный раздел, касающийся непосредственно ОИ [8].
Согласно положению 2С этого раздела: “к иммуномодуляторам, широко применяемым при ВЗК и связанным с повышенным риском развития инфекций, относятся ГКС, тиопурины (азатиоприн,6-меркаптопурин), метотрексат, ингибиторы кальциневрина (циклоспорин А), ингибиторы ФНО и другие биопрепараты. Риск развития ОИ повышается при применении суточной дозы ГКС, эквивалентной 20 мг преднизолона при длительности лечения 2 недели”. Таким образом, даже низкая доза и короткий курс применения ГКС требуют настороженности в отношении развития ОИ. Другие иммуномодуляторы также связаны с повышенным риском развития инфекции. Так, при применении циклоспорина А частота ОИ при ЯК составляет 18,6 %, а смертность от ОИ у этих больных достигает 3,5 % [9]. Применение инфликсимаба сопровождается более низкой частотой ОИ как при ЯК (2,5–6,6 %), так и при БК (3–6 %), которая не отличается от таковой в группах плацебо [10, 11]. Согласно положению 2В указанного выше раздела консенсуса ЕССО: “Наибольшему риску развития ОИ подвержены больные, получающие комбинацию иммуномодулирующих средств” [8].
Среди ОИ наибольший клинический интерес представляет цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция, имеющая широкое распространение в популяции и характеризующаяся вариабельностью клинической картины [12, 13].
ЦМВ хорошо известен как причина заболеваний желудочно-кишечного тракта пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита и больных, готовящихся к трансплантации [14, 15]. Инфицированность ЦМВ у взрослого населения достигает 40–100 %, при этом инфекция в большинстве случаев пожизненно носит латентный характер [12, 13]. Активизация ЦМВ у пациентов с ВЗК может достигать 21–34 %, она утяжеляет течение основного заболевания [13, 16] и увеличи-
вает риск смертности, особенно если остается недиагностированной [17, 18]. ЦМВ выявляется у трети пациентов, рефрактерных к ГКС [19].
Патогенетическая роль ЦМВ при ВЗК до настоящего времени не вполне ясна. С одной стороны, имея тропность к эпителию кишечника, вирус может вызывать ЦМВ-колит. С другой – он может стать триггером запуска воспалительного процесса при ВЗК [13, 16]. При первой атаке ЯК и при наличии ДНК ЦМВ у клиницистов возникает вопрос о причинно-следственной связи и дифференциальном диагнозе.
Могут рассматриваться три варианта:
а) случай острого первичного ЦМВ-колита без ВЗК;
б) активация латентной инфекции на фоне ВЗК;
в) первичное заражение ЦМВ на фоне ВЗК. Вирус имеет тропизм к воспаленным участкам кишки, вызывая прогрессирующее повреждение тканей. В то же время воспалительный процесс в киш...
