Определение индивидуальной лечебной тактики с учетом показаний и противопоказаний к выполнению плановых изолированных и симультанных операций у гериатрических больных аденомой простаты

Цель. На основании современного подхода к определению показаний и противопоказаний разработать рациональную лечебную тактику выполнения плановых изолированных и симультанных операций гериатрическим больным аденомой простаты, направленную на снижение частоты и тяжести осложнений.
Материалы и методы. За период с 2000 по 2015 г. проведено обследование и лечение 639 больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты (АП), которым выполнили изолированную аденомэктомию (АЭ), трансуретральную резекцию простаты (ТУРП) или симультанную операцию (СО). Среди них 187 (29,3%) больным выполнены симультанные операции. Было выделено 2 временных периода: с 2000 по 2006 г. и с 2007 по 2015 г. При выборе показаний и объема операции руководствовались существующими в 1-м периоде показаниями и противопоказаниями. Во 2-м периоде использован новый авторский подход к структуре показаний и противопоказаний к хирургическому лечению этих больных.
Результаты. Впервые в гериатрической урологии разработана современная структура показаний и противопоказаний к плановым операциям при АП, позволяющая четко определить индивидуальную лечебную тактику. В нее включены новые критерии абсолютных и относительных противопоказаний, впервые выделены временные, специальные и организационные противопоказания при планировании АЭ или ТУРП. В отношении пациентов пожилого и старческого возраста с АП следует переоценить ряд традиционно сложившихся противопоказаний к ТУРП, так как в условиях специализированного гериатрического урологического стационара на фоне тяжелых сопутствующих соматических заболеваний (терапевтических, неврологических и др.) операцией выбора должна быть именно ТУРП вне зависимости от объема простаты, нередко значительно превышающего 60 см3. Применение новой структуры показаний и противопоказаний позволило установить абсолютные противопоказания к плановой операции 19% больных, относительные противопоказания – 21%, временные противопоказания – 8%. Им выполнены паллиативные операции или назначено медикаментозное лечение, что способствовало профилактике возможных послеоперационных осложнений и летальности.
Заключение. Для определения хирургической тактики при плановых изолированных и симультанных операциях гериатрическим пациентам с АП необходимо учитывать как современные общие и специальные показания к этим операциям, так и абсолютные, относительные, специальные, временные и организационные противопоказания. Использование в исследовании современной структуры показаний и противопоказаний к плановым изолированным или симультанным операциям с приоритетом ТУРП имело выраженный клинический эффект, оказав содействие значительному снижению послеоперационных осложнений и летальных исходов среди гериатрических больных АП.

Введение. В связи с увеличением продолжительности жизни населения нашей страны и ростом числа пожилых и старых мужчин с аденомой простаты (АП) одним из важных научно-практических направлений улучшения качества их хирургического лечения является разработка методологии хирургической тактики при выполнении им плановых изолированных и симультанных операций [1–3]. Речь идет о выборе рационального объема и характера операции, учитывающего полиморбидный фон пациента, множество возможных послеоперационных осложнений, влияющих на качество жизни этих больных. В связи с этим приоритетное значение приобретают вопросы, связанные с полноценным предоперационным обследованием гериатрических больных, определяющие четкие критерии о современных показаниях и противопоказаниях к плановым изолированным и симультанным операциям. Тем более что это происходит на фоне внедрения в гериатрическую практику малоинвазивных хирургических технологий, успехов современной анестезиологии и реаниматологии, эффективной профилактики послеоперационных осложнений, оптимального сопровождения послеоперационной реабилитации [3–9].

Цель исследования: на основании современного подхода к определению показаний и противопоказаний разработать рациональную лечебную тактику к выполнению плановых изолированных и симультанных операций гериатрическим больным аденомой простаты, направленную на снижение частоты и тяжести осложнений.

Материалы и методы. В основу работы положены результаты обследования и лечения 639 больных АП пожилого и старческого возраста, которым выполняли изолированную аденомэктомию (АЭ), трансуретральную резекцию простаты (ТУРП) или симультанную операцию (СО) в условиях урологического отделения Самарского областного клинического госпиталя ветеранов войн с 2000 по 2015 г. В целом СО были выполнены 187 (29,3%) пациентам.

Возраст пациентов варьировался от 60 до 89 лет. Доля пациентов в возрасте от 60 до 75 лет составила 44,9%, от 75 до 89 лет – 55,1%.

При обследовании и хирургическом лечении больных учитывали как клинические рекомендации Российского общества урологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству [10], так и рекомендации ведущих отечественных специалистов [1, 6–9]. При этом изучали жалобы, анамнез заболевания, физикальные и лабораторные данные (включая концентрацию простатспецифического антигена), проводили ЭКГ, ЭхоКГ, урофлоуметрию, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, по показаниям КТ, рентгенографию органов грудной клетки. Больные консультированы терапевтом, неврологом, хирургом, анестезиологом, а при необходимости и другими специалистами. У каждого больного было выявлено от 2 до 6 сопутствующих заболеваний, требовавших предоперационной коррекции. При этом все пациенты имели возможность пребывания в стационаре не менее 21 суток, что позволяло качественно проводить предоперационную подготовку.

Было выделено 2 временных периода: с 2000 по 2006 г. и с 2007 по 2015 г. Пациенты, прооперированные в каждом из этих периодов, отличались по объему обследования, виду интраоперационной анестезии и выполненных оперативных вмешательств. Основные группы (ОГ) составили пациенты, которым АЭ или ТУРП выполняли в рамках СО, группы сравнения (ГС) – пациенты, перенесшие изолированные (АЭ или ТУРП) вмешательства (табл. 1). По возрасту, основной и сопутствующей патологии и длительности заболевания все группы были сопоставимыми.

Так, в I периоде для прогнозирования и профилактики ранних послеоперационных эзофагогастродуоденальных кровотечений (РПЭГДК) всем пациентам выполняли ЭГДС с одновременным определением эндоскопической пристеночной рН-метрии четырех функциональных зон (пищевод, тело и антрум желудка, луковица двенадцатиперстной кишки) в 11 точках. Для этого использовали отечественный аппарат АГМ-03 и японские гастроскопы фирмы «Olympus». Оценку результатов эндоскопической пристеночной рН-метрии выполняли по методу, разработанному Т. К. Дубинской и соавт. [11]. У больных с повышенной желудочной кислотностью определяли риск развития РПЭГДК и проводили их профилактику Н2-блокаторами и ингибиторами протонной помпы (удостоверение на рационализаторское предложение № 008 от 15.10.2012). При выборе объема операции (изолированные АЭ и ТУРП или СО) руководствовались существовавшими в тот период показаниями и противопоказаниями. Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом (у 44,1%), под внутривенной анестезией (у 16%), под спинальной анестезией (у 39,9%).

Во II периоде больным выполняли ЭГДС и хромогастроскопию с использованием витального к...

И.Г. Лещенко, О.И. Братчиков, И.В. Шатохина, А.И. Акимов