Определение случая СПИДа и причины летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией

Цель исследования. Изучение подходов к определению и регистрации случая СПИДа и причин летального исхода у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации.
Материалы и методы. Авторы сравнивают подходы ВОЗ, Центров по контролю и профилактике заболеваний (СDC, США), Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC) и Минздрава России к определению случая СПИДа и причины летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией. Изучены инструкция по использованию МКБ-10, методические рекомендации Минздрава России, инструкции по заполнению формы федерального государственного статистического наблюдения № 61 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях». Проанализированы персонифицированные данные о случаях СПИДа и случаях смерти среди инфицированных ВИЧ в 2018 г. в России, поступающих в Федеральный научно-методический Центр по профилактике и борьбе со СПИДом. Проведен анализ историй болезней 3333 ВИЧ-инфицированных на стадиях 4Б–4В (СПИД), проходивших лечение в ИКБ № 2 Департамента здравоохранения города Москвы в 2014–2015 гг., и данных 4145 больных ВИЧ-инфекцией на стадиях 4Б–4В (СПИД) из специализированных отделений ИКБ № 2 в 2016–2017 гг. Секционные исследования осуществляли в патологоанатомическом отделении ИКБ № 2, по их результатам оценивали частоту вторичных заболеваний у 892 больных ВИЧ-инфекций, умерших в 2016–2017 гг.
Результаты. Выявлена характерная для территориальных центров СПИДа значительная частота формулировок диагноза ВИЧ-инфекции на стадии вторичных заболеваний общего характера, без указания причины, определившие стадию «СПИДа», в случае летального исхода – формирование заключительного диагноза без обоснованного определения ведущего вторичного заболевания и непосредственной причины смерти пациента, что частично обусловлено несовершенством МКБ-10, а нередко и отсутствием достоверного определения этиологической причины вторичного заболевания и летального исхода. Отмечена существенная разница частоты вторичных заболеваний у больных с диагнозом «СПИД», выставленным в территориальных центрах СПИДа, и у проходивших стационарное лечение и обследованных с использованием современных диагностических методов в ИКБ № 2 больных ВИЧ-инфекций на поздних стадиях заболевания. Отмечено существенно различие по частоте ряда вторичных заболеваний как причин летального исхода у больных ВИЧ-инфекцией согласно донесениям территориальных центров СПИДа и достоверно установленным причинам смерти пациентов по данным патологоанатомического отделения ИКБ № 2.
Заключение. Четкая логика построения диагноза, определение основного и сопутствующих заболеваний, правильное кодирование болезней и их соответствующая регистрация являются необходимым условием клинического процесса, залогом успешных лечебных действий, а также правильного планирования дальнейших организационных действий по улучшению качества медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией.

В России в 2018 г. доля впервые выявленных лиц с ВИЧ-инфекцией, имеющих поздние стадии болезни, составила 30%, в 2019 г. – 26%; сохранилось значительным количество пациентов со вторичными заболеваниями, увеличилось число летальных исходов, связанных с ВИЧ-инфекцией [1]. Согласно персонифицированной базе данных Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом (далее – ФНМЦ ПБ СПИД) ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, в 2016 г. было зарегистрировано 5110 новых случаев СПИДа, в 2017 г. – 4410, в 2018 г. – 3654; кумулятивное число установленных случаев ВИЧ-инфекции на стадии СПИДа за период с 1987 по 2019 г. составило более 100 000 человек, почти 82% из них умерли [1, 2].

Целью исследования было изучение подходов к определению и регистрации случая СПИДа и причин летального исхода у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации.

Материалы и методы

Проведено сравнение подходов ВОЗ, Центров по контролю за заболеваниями США (СDC), Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC) и Минздрава Российской Федерации к определению случая СПИДа и причины летального исхода у больных ВИЧ-инфекцией. Изучены ключевые руководства указанных организаций по определению случая СПИДа и причины летального исхода у больных ВИЧ-инфекцией, инструкция по использованию Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), методические рекомендации Минздрава России, инструкции по заполнению формы федерального государственного статистического наблюдения № 61 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» и другие актуальные документы.

Для изучения причин, определяющих стадию СПИДа, и причин летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией проведен анализ персонифицированных данных о случаях СПИДа и случаях смерти среди инфицированных ВИЧ в 2018 г. в России, поступающих в ФНМЦ ПБ СПИД в виде оперативных донесений согласно действующим Санитарно-эпидемиологическим правилам СП 3.1.5. 2826-10. Сведения были получены из территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом (центров СПИДа) или иных уполномоченных медицинских организаций.

Также в рамках исследования «Клиническая, вирусологическая, иммунологическая характеристика госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией» был проведен анализ историй болезней 3333 больных ВИЧ-инфекцией на стадиях 4Б – 4В (СПИД) (средний возраст – 35,1 ± 7,7 года), проходивших лечение в Инфекционной клинической больнице № 2 Департамента здравоохранения города Москвы (далее – ИКБ № 2) в 2014–2015 гг. и анализ данных 4145 больных ВИЧ-инфекцией на стадиях 4Б (СПИД)–4В (СПИД) (85% в возрасте 25–45 лет) из специализированных отделений ИКБ № 2 в 2016–2017 гг. У больных, включенных в исследование, этиологию вторичных заболеваний определяли на основании результатов стандартных и специальных инструментальных и лабораторных методов диагностики: бронхоскопии, плевральной пункции, биопсии периферических лимфоузлов с исследованием образцов БАЛЖ, биоптатов бронхов, плевральной жидкости, мокроты, биоптатов лимфоузлов и образцов крови (клеток крови и плазмы) на наличие и определение количества ДНК возбудителей вторичных заболеваний (ПЦР-тест-системы производства ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора). Секционные исследования осуществляли в патологоанатомическом отделении ИКБ № 2, по их результатам оценивали частоту вторичных заболеваний у 892 больных ВИЧ-инфекций, умерших в 2016–2017 гг.

Результаты и обсуждение

Иллюстрацией большой проблемы точной и свое­временной этиологической расшифровки оппортунистической патологии, достоверного определения нозологии заболевания, приведшего к смерти больного, являются расплывчатые, общего характера формулировки диагноза ВИЧ-инфекции на стадии вторичных заболеваний, неясно указанные причины, определившие стадию «СПИДа», а в случае летального исхода – формирование заключительного диагноза без обоснованного определения ведущего вторичного заболевания и непосредственной причины смерти пациента. Анализ оперативных донесений, поданных центрами СПИДа в ФНМЦ ПБ СПИД, показывает, что нередко фигурируют следующие формулировки диагнозов, обосновывающие постановку стадии СПИДа или причину летального исхода: «болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций»; «болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде других состояний»; «синдром истощения, обусловленный воздействием ВИЧ»; «энцефалопатия, обусловленная воздействием ВИЧ»; «полиорганная недостаточность»; «пневмония» и даже «старость», которые свидетельствуют об отсутствии ясного понимания стадии болезни, причины тяжелого состояния и смерти больного, недостаточном использовании необходимых методов лабораторной диагностики для расшифровки природы вторичной патологии и необоснованном назначении этиотропной терапии оппортунистических инфекций. Подобные формулировки диагнозов, возможно связанные и с несовершенством МКБ-10, не позволяют осуществить ретроспективный анализ организации лечебно...

Шахгильдян В.И., Соколова Е.В., Юрин О.Г., Ладная Н.Н., Канестри В.Г.