Оптимальный целевой уровень гемоглобина при лечении эритропоэз-стимулирующими агентами анемии при хронической болезни почек: спорные вопросы

Обсуждаются противоречия в интерпретации целевого уровня гемоглобина при хронической болезни почек и подходы к оптимизации стратегии применения препаратов, стимулирующих эритропоэз.

Анемия является классическим осложнением хронической болезни почек (ХБП), частота и выраженность анемии увеличиваются по мере прогрессирования почечной недостаточности
[1–4]. В ряде исследований, проведенных к настоящему времени среди разных популяций пациентов с ХБП, была установлена связь анемии с повышенным риском смерти, сердечно-сосудистых осложнений (ССО), прогрессирования ХБП [3–6]. Так, в недавнем когортном ретроспективном исследовании из США
у 5885 пациентов с ХБП и оцененным уровнем гемоглобина (Hb) с помощью регрессионной модели Сох была проанализирована степень неблагоприятного влияния анемии на число смертей от любой причины, госпитализаций по поводу ССО и терминальной стадии болезни почек (для каждой конечной
точки отдельно) [7]. По сравнению с пациентами без анемии среди пациентов с наиболее тяжелой анемией была установлена более высокая смертность (отношение рисков [ОР] – 5,27; 95 % доверительный интервал [ДИ] – 4,37–6,35), частота госпитализаций с ССО (ОР – 2,18; 95 % ДИ – 1,76–2,70) и терминальной стадии ХБП (ОР – 5,46; 95 % ДИ – 3,38–8,82), причем ОР отражало изменяющиеся во времени показатели Hb и СКФ. Ассоциация анемии с изученными конечными точками становилась более тесной с утяжелением анемии. На основании результатов этих исследований был сделан вывод о том, что уровень снижения Hb не просто маркер прогрессирующей ХБП, а является прямым самостоятельным предиктором неблагоприятного прогноза и связанных с ХБП осложнений.

Однако, несмотря на очевидную актуальность проблемы коррекции нефрогенной анемии, ее решение требует ответа на ряд вопросов. В первую очередь это касается оптимального целевого уровня Hb в каждой конкретной клинической ситуации и в меньшей степени – эффективности отдельных
эритропоэзстимулирующих агентов (ESA), применяемых для его достижения, т. к. фактически все современные ESA способны достаточно эффективно повышать концентрацию Hb у больных ХБП с анемией.

Предметом непрекращающейся на страницах медицинской печати дискуссии относительно целевого Hb послужили неоднозначные результаты закончившихся в течение нескольких последних лет когортных и масштабных ретроспективных испытаний ESA у больных ХБП на диализе и додиализном
этапе развития болезни. Анализ этих результатов позволил проследить историю развития проблемы и прийти к определенным выводам.

В более ранних исследованиях [8–11] установлено положительное влияние нормализации уровня Hb и лечения ЭПО на общую и кардиоваскулярную выживаемость больных, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ). Метаанализ результатов крупного мультицентрового исследования,
проведенного в 5 европейских странах с участием пациентов на программном гемодиализе (ГД), позволил получить данные, подтверждающие связь высокого уровня Hb со снижением относительного риска смерти и/или госпитализаций [11]. Нормализация уровня Hb в этот период казалась обязатель-
ным условием лечения анемии как у пациентов на ГД, так и, по-видимому, у больных с додиализными стадиями ХБП. Но по мере накопления опыта лечения анемии препаратами эпоэтина это первоначальное мнение стало подвергаться сомнению, т. к. у части больных ХБП при достижении, казалось бы, оптимального уровня Hb (13–14 г/дл) появлялась тенденция к повышению АД, оцененная по возрастающей потребности в антигипертензивных препаратах, либо выраженное изменение
реологических свойств крови с развитием тромбоза сосудистого доступа [12–17]. Поэтому оптимальный целевой уровень Hb у больных нефрогенной анемией как на диализе, так и на додиализном этапе оставался спорным.

G.F. Strippoli с соавт. [18] провели систематический анализ 15 рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучались последствия поддержания “низкого” (Hb ≤ 11 г/дл, Ht ≤ 33 %) или “высокого” (Hb ≥ 14 г/дл, Ht ≥ 40 %) уровня Hb у пациентов на преддиализной стадии ХБП и у больных,
находившихся на ЗПТ. В наиболее крупном из них открытом рандомизированном проспективном исследовании А. Besarab и соавт. [16] были оценены риски и польза поддержания нормального уровня гематокрита (Ht) среди пациентов с сердечными заболеваниями, получавших программный ГД. В исследование включены 1233 пациентов терминальной стадией ХБП на ГД с сопутствующими хронической сердечной недостаточностью – ХСН (но больные ХСН IV ФК по NYHA были исключены, как
и тяжелой гипертонией с ДАД ≥ 100 мм рт. ст.) или ИБС (приступы стенокардии, перенесенные катетеризация коронарных сосудов или инфаркт миокарда). Все включенные пациенты имели исходно уровень Ht от 27 до 33 % и получали в течение предшествующих 4 месяцев эпоэтин альфа в фиксированной умеренной дозе. Из общего числа пациентов 618 (группа 1) были рандомизированы к нормальному Ht (42 %), для достижения и поддержания которого потребовалось повышение
исходной дозы эпоэтина в 3 раза, и 615 (группа 2) оставались на исходном низком Ht (30 %). После 29 месяцев (длительность наблюдения варьировалась от 4 дней до 30 месяцев, медиана составила 14 месяцев) риск достижения первичной конечной точки...

Л.В. Козловская, Ю.С. Милованов, Л.Ю. Милованова