Опыт комплексного подхода к ведению больных псориазом с учетом коморбидных состояний и воздействия неблагоприятных экологических факторов

Обоснование: Манифестация псориаза обусловлена генетической предрасположенностью и влиянием агентов среды обитания (ядохимикаты, диоксид серы и азота, тяжелые металлы, углеводороды). Псориаз ассоциируется со стойкой тенденцией к формированию коморбидной патологии, такой как суставная, кардиоваскулярная, эндокринная, почечная, печеночная, неврологическая, а также увеит и нарушения метаболизма. В связи с вышеизложенным необходим комплексный междисциплинарный подход при диспансерном ведении больных псориазом и персонализированный подбор схемы лечения. Цель исследования: разработать механизмы профилактики рецидивов и осложнений псориаза, протекающего на фоне полиорганной патологии и экологического стресса. Материалы и методы: В работу включены 84 больных псориазом, проживающих в девяти муниципальных образованиях Республики Дагестан – в пяти районах и четырех городах. Результаты: В группе исследования установлена высокая частота артропатии (от 45,5% до 80,0%) и болевого синдрома в области одного из суставов (от 45,5% до 100,0%). Комбинированная терапия артралгии включала нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (34,52%, ДИ 95%: 24,8–45,0%) и глюкокортикостероиды (30,95%, ДИ 95%: 21,6–41,2%). Наружная терапия и физиопроцедуры направлены на стабилизацию и регресс кожного процесса и профилактику артропатии. В восстановлении функции печени была необходимость у 53,57% (ДИ 95%: 42,9–64,1%) пациентов. В экологически благополучном муниципальном образовании (Хивский район) 32,0% больных псориазом за 2020–2023 годы сняты с диспансерного учета по причине длительной ремиссии и отсутствия рецидивов. В районах с напряженной экологией, например в г. Хасавюрте, удельный вес снятых с учета составил 3,2% больных псориазом, в Дербентском районе – 1,7%, различия с Хивским районом во всех случаях статистически значимы (р<0,001). Вышеуказанная тенденция зафиксирована во всех административных единицах с напряженной экологией. Выводы: В условиях загрязнения среды проживания и мультиморбидности отмечается резистентность к терапии и развитие осложнений псориаза. Междисциплинарный подход к динамическому наблюдению с привлечением ведущих специалистов способствует профилактике инвалидизирующих осложнений псориаза.

Введение

Псориаз – это хронический рецидивирующий дерматоз с мультифакториальным генезом [1], манифестация которого обусловлена генетической предрасположенностью и влиянием агентов среды обитания [2, 3]. Согласно федеральным статистическим данным, распространенность псориаза в 2021 и 2022 гг. в Республике Дагестан составила 381,7 и 284,8 на 100 тысяч населения, что превысило значения аналогичных показателей в СКФО и Российской Федерации [4].

Причем отмечается высокая заболеваемость псориазом среди городского населения Дагестана, которая в 2022 г. составил 98,5 на 100 тысяч населения, что в 1,6 раз превышает заболеваемость в СКФО и в 1,3 раза – показатель по стране [4].

Экологическая напряженность в городах республики (выхлопные газы, промышленные предприятия) провоцирует манифестацию заболевания. Сравнительный анализ заболеваемости псориазом сельского населения показал, что в Республике Дагестан уровни распространенности и заболеваемости псориазом среди сельских жителей ниже, чем в СКФО и в РФ [4].

Разница в уровнях заболеваемости псориазом городских и сельских жителей может быть обусловлена более благоприятными экологическими условиями проживания подавляющего большинства последних в горных районах Дагестана. Больные псориазом имеют высокий риск развития коморбидной патологии: кардиоваскулярной, эндокринной, почечной, гепатобилиарной, неврологической, артропатий, увеитов и нарушений метаболизма [5–7]. Зарубежные авторы отмечают, что патология сердечно-сосудистой и эндокринной систем (СД 2 типа) среди больных псориазом превышает таковую в общей популяции населения [8, 9] и прямо пропорциональна тяжести течения псориаза [10, 11].

Деградация экосистемы негативно воздействует на макроорганизм человека [12]. Опасные для здоровья человека концентрации химических веществ могут достигать опасного уровня в грунтовых водах, воздухе и продуктах (промышленные выбросы, выхлопные газы, пестициды) [13–15]. Так, хлорорганические пестициды попадают в организм через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), при экзогенном контакте с кожей и вдыхании через легкие они оказывают канцерогенный и неканцерогенный эффекты [16]. Проникновение через ЖКТ может обусловливать высокий уровень риска развития злокачественных образований внутренних органов [17]. Эти вещества способны вызывать деструктивные изменения ЖКТ, а также опорно-двигательного аппарата и становиться причиной бесплодия [18]. Для предотвращения систематического воздействия неблагоприятных экологических факторов на здоровье человека, в т.ч. нежелательного агробиологического влияния, необходима консолидированная деятельность различных специалистов (экологов, диетологов, агрономов и др.), которая должна быть направлена на защиту пациента [13].

Влияние неблагоприятных экологических факторов также способствует реализации генетической детерминированности псориаза и связанных с ним коморбидных состояний, поскольку коморбидные псориазу заболевания обусловлены теми же генетическими мутациями, что и псориаз [19]. Так, повышение уровня цитокинов, E-селектина и ICAM (фактор клеточной адгезии), VEGF (фактор ангиогенеза) свойственно как псориазу, так и ишемической болезни сердца (ИБС). Высокий уровень гормонов при сахарном диабете влияет и на этиопатогенез псориаза [20].

Нарушение метаболизма, характерное для больных псориазом, способствует также и развитию жирового гепатоза, который прогрессирует в стеатогепатит с фиброзом, переходящий в цирроз печени [21]. Зарубежные источники указывают на то, что в популяции больных псориазом высока частота цирроза печени [21, 22]. Метаболический синдром коррелирует также с частотой развития артропатического псориаза [21]. Непосредственное воздействие на психоэмоциональное состояние пациента при псориазе более значительно, чем при висцеральной патологии, так как видимое поражение кожи является перманентно травмирующим психику больного фактором [23, 24], и поэтому у больных псориазом психоневрологические расстройства встречаются чаще, чем при другой кожной патологии [23, 25].

В связи с вышеизложенным необходим комплексный междисциплинарный подход к терапии псориаза [26] и персонализированный подбор схемы лечения [27] с учетом коморбидной патологии. Совместные консультации дерматологов и ревматологов показали свою эффективность в сроках верификации диагноза заболевания и улучшении качества жизни пациентов [28].

Врач-дерматовенеролог обычно оценивает только дерматологический статус, следовательно, необходимо активно привлекать врачей других специальностей для ранней диагностики коморбидностей [29], так как задержка с верификацией и лечением артропатического псориаза даже на 6 месяцев (с момента появления первого

Гаджимурадова К.М., Торшина И.Е., Гаджимурадов М.Н.