Опыт метропластики во втором триместре беременности при несостоятельности рубца на матке

Актуальность: Частота наступления беременности у пациенток с несостоятельностью рубца (истмоцеле) на матке находится между 1/1800 и 1/2216, что составляет 6,1% всех беременностей с предшествующим кесаревым сечением. У беременных, перенесших операции на матке, истмоцеле встречается в 70% наблюдений и представляет высокий риск разрыва матки. Метропластика во время беременности является редким видом медицинской помощи, что требует накопления знаний и опыта в этой области.
Описание: Представлено клиническое наблюдение пациентки 33 лет с рубцом на матке при повторной беременности, наступившей после перенесенного 6 лет назад кесарева сечения. Во время рутинного УЗИ в сроке 19–20 недель обнаружено истмоцеле размерами 28,0×16,0×40,0 мм при отсутствии клинических симптомов. Пациентка госпитализирована, выполнена метропластика с ушиванием дефекта. На фоне медикаментозной профилактики преждевременных родов беременность пролонгирована до 34 недель. Толщина миометрия в области рубца была 2,0 мм. При появлении жалоб, указывающих на угрозу разрыва матки (боли внизу живота, уменьшение толщины миометрия до 1,8 мм), выполнено кесарево сечение. Извлечен живой недоношенный ребенок женского пола весом 1922 г, ростом 47 см с оценкой по Апгар 7–8 баллов. Рана на матке ушита двурядным обвивным непрерывным швом полигликолидом, без перитонизации. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 3-и сутки после операции. Через 6 месяцев по данным УЗИ эндометрий соответствует первой фазе цикла, рубец на матке по передней стенке без признаков несостоятельности, толщиной более 10 мм. Ребенок развивается соответственно возрасту.
Заключение: Метропластика при несостоятельности рубца на матке является методом выбора, который позволяет пролонгировать беременность и способствует рождению жизнеспособного ребенка в сроке, близком к доношенному.

Вклад авторов: Суханов А.А. – анализ полученных данных, написание первой версии текста статьи;
Легалова Т.В., Обрядов М.А. – сбор клинических данных, обзор публикаций по теме; Дикке Г.Б. – анализ литературных данных, редактирование первой версии статьи; Кукарская И.И. – разработка дизайна, организация исследования и руководство.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Согласие пациентов на публикацию: Пациентка подписала информированное добровольное согласие на публикацию своих данных и изображений в обезличенной форме.
Для цитирования: Суханов А.А., Легалова Т.В., Обрядов М.А., Дикке Г.Б.,
Кукарская И.И. Опыт метропластики во втором триместре беременности
при несостоятельности рубца на матке.
Акушерство и гинекология. 2023; 9: 200-206
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.213

Рост числа абдоминальных родоразрешений, консервативных миомэктомий и других органосохраняющих операций привел к увеличению количества женщин репродуктивного возраста с послеоперационным рубцом на матке. По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире частота кесарева сечения выросла примерно с 7% в 1990 г. до 21% – в 2021 г., составляя в Европе 25,7%, Северной Америке – 31,6%, и, по прогнозам, будет продолжать расти в течение текущего десятилетия [1]. В России также прослеживается устойчивая тенденция к росту частоты абдоминальных родоразрешений, которая в 2019 г. достигла 30,1% с максимальным показателем в Ивановской области – 42,4% [2].

В современном акушерстве вопрос о рубце на матке у женщин репродуктивного возраста является актуальным из-за неблагоприятных отдаленных последствий как вне беременности, так и, особенно, при повторной беременности [3]. Несмотря на попытки ведения родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке, частота повторного кесарева сечения высока (25,4–35%), что обосновано высоким риском разрыва рубца во время родов [4, 5].

Среди отдаленных последствий после операций на матке наиболее неблагоприятным является формирование несостоятельного рубца – тяжелых рубцовых изменений с резко выраженным истончением и углублением («ниша», или истмоцеле) миометрия [6]. Истмоцеле встречается у 70% женщин, перенесших ранее кесарево сечение, из которых у 30% наблюдаются симптомы [7]. Эффективным методом лечения данной патологии у женщин, планирующих беременность, является выполнение реконструктивно-пластической операции – метропластики, которая подразумевает иссечение патологических тканей в зоне послеоперационного рубца и формирование нового полноценного шва [6–9].

Диагноз истмоцеле во время беременности, как правило, является случайной находкой во время рутинного ультразвукового исследования (УЗИ) из-за бессимптомного течения (гестационный срок на момент постановки диагноза колеблется от 5 до 16 недель, в среднем 7,5±2,5 недели) и приводит в большинстве случаев к единственному решению – прерыванию беременности в ранние сроки или выполнению кесарева сечения в поздние из-за высокого риска эктопической беременности в рубце, приращения плаценты, расхождения рубца и разрыва матки [10, 11]. По мнению академика Савельевой Г.М., очень важно разграничивать понятия «расползание/аневризма рубца на матке» и «неполный разрыв матки», так как концепция об их общности будет оправдывать хирургическую активность врачей [12]. В связи с этим определение тактики ведения таких пациенток представляет сложный выбор. Каждый случай несостоятельности рубца на матке уникален, и решение о ведении беременности и методе родоразрешения рекомендуется принимать индивидуально, с учетом всех факторов и рисков. Это диктует необходимость поиска новых подходов к ведению пациенток с таким осложнением, в том числе инновационных, позволяющих не только сохранить матку, но и пролонгировать беременность с целью улучшения перинатальных исходов [13].

В литературе описаны отдельные клинические случаи выполнения метропластики во время беременности с благоприятными исходами [5, 13]. По данным систематического обзора 63 исследований, иссечение и восстановление истмоцеле во время беременности было связано с высоким уровнем успеха (≥96%) и низким риском кровотечения (≤4%), в отличие от медикаментозных методов (показатель успеха – 62%) или выжидательной тактики, которая была связана с высоким показателем опасного для жизни кровотечения и гистерэктомии (63%) и живорождением только у 57% женщин [14]. Требуются дальнейшие исследования и подтверждение эффективности используемых методов.

Клиническое наблюдение

Пациентка К., 33 года, обратилась самостоятельно в гинекологическое отделение ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» г. Тюмени 18 марта 2022 г.

Жалобы при поступлении: на периодические тянущие боли внизу живота.

Акушерский анамнез. Первая беременность (2016) завершилась оперативными родами путем кесарева сечения в сроке 40 недель плодом мужского пола весом 3500 г. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Вторая беременность (2021) – полный самопроизвольный в...

Суханов А.А., Легалова Т.В., Обрядов М.А., Дикке Г.Б., Кукарская И.И.