Опыт применения дупилумаба при лечении тяжелой бронхиальной астмы: 
клинический пример

Обоснование. Лечение больных тяжелой бронхиальной астмой (БА) иммунобиологическими препаратами требует определения ее фено- и эндотипов на основании клинических особенностей болезни и биологических маркеров. В настоящее время в РФ зарегистрировано 5 биологических препаратов для лечения пациентов с Т2-эндотипом заболевания, который может проявляться атопическим, эозинофильным, гормонозависимым фенотипами БА либо их сочетанием. Опыт использования моноклональных антител против интерлейкина 4/13 (дупилумаба) для дополнительного лечения тяжелой БА в реальной клинической практике относительно невелик.
Описание клинического случая. В работе представлен опыт годичного использования дупилумаба (600 мг статовая доза, затем 300 мг каждые 2 недели) пациентом с тяжелым течением гормонозависимой атопической эозинофильной БА, не контролируемой высокими дозами ингаляционных глюкокортикоидов в комбинации с ингаляционными длительно действующими β2-адреномиметиками, холинолитиками и пероральными стероидами, с исходно повышенным уровнем оксида азота выдыхаемого воздуха и низкими показателями функции легких.
Заключение. В процессе лечения дупилумабом наблюдалось значительное улучшение контроля заболевания и качества жизни пациента, снижение дозы пероральных глюкокортикоидов более чем в 2 раза и существенное уменьшение использования ресурсов здравоохранения.

Обоснование

Среди больных бронхиальной астмой (БА) примерно у 5–10% она протекает тяжело с выраженными симптомами, частыми обострениями и госпитализациями. Значительно страдает качество жизни пациентов, и имеется повышенный риск летального исхода. Помимо высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в сочетании с длительно действующими β2-адреноагонистами (ДДБА), холинолитиками или антагонистами лейкотриеновых рецепторов (АЛТР)/теофиллином часть больных вынуждены длительно использовать системные глюкокортикостероиды (СГКС) [1]. Как известно, последние обладают рядом серьезных нежелательных побочных эффектов (остеопороз и переломы костей, сахарный диабет, гипертензия, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта и др.) [2]. Несмотря на проводимое лечение, даже при достаточной приверженности к терапии и устранении триггеров болезни, при ведении таких пациентов бывает трудно достичь контроля симптомов и снизить риски последующих обострений [2]. Частое наличие у больных БА других Т2-зависимых заболеваний, таких как аллергический ринит, полипозный риносинусит, атопический дерматит и др. [3–5], в отсутствие адекватного их лечения также препятствует достижению контроля астмы и способствует более тяжелому течению [2]. В таком случае требуется провести тщательное фенотипирование, исследование уровней биомаркеров и при наличии Т2-воспаления [2, 6] решить вопрос о назначении биологической терапии препаратами моноклональных антител против ключевых цитокинов, участвующих в развитии БА.

В настоящее время в РФ зарегистрировано пять биологических препаратов, используемых при Т2-эндотипе тяжелой БА: гуманизированные моноклональные антитела к иммуноглобулину Е (IgE) – омализумаб, к интерлейкину-5 (ИЛ-5) – меполизумаб и реслизумаб, к рецепторам ИЛ-5 – бенрализумаб, антагонисты ИЛ-4/13 – дупилумаб [7]. В числе дополнительных показаний к назначению биологических препаратов присутствуют другие, обусловленные Т2-воспалением заболевания: назальный полипоз (анти-IgE, анти-ИЛ-5, анти-ИЛ-4/13), атопический дерматит (дупилумаб), а также эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Черджа–Стросс), гиперэозинофильный синдром (меполизумаб). Дупилумаб является полностью человеческим моноклональным антителом, направленным против α-субъединицы рецептора ИЛ-4, и его действие связано с блокадой ИЛ-4 и -13 – ключевых цитокинов Т2-воспаления. В результате уменьшается миграция эозинофилов в ткани, активация B-лимфоцитов, продукция общего и аллерген-специфических IgE, оказывается влияние на гиперсекрецию слизи и процессы ремоделирования дыхательных путей [8], снижается уровень FeNO. Клиническая эффективность одновременного ингибирования ИЛ-4 и -13 доказана не только при БА, но и при сопутствующих Т2-заболеваниях: атопическом дерматите и полипозном риносинусите [9]. В клинических исследованиях [10–12] показано, что при лечении пациентов с тяжелой БА дупилумабом наблюдается снижение частоты тяжелых обострений [10, 11], быстрое повышение функции легких [10], уменьшается суточная доза СГКС или достигается полная их отмена примерно у половины пациентов при улучшении контроля астмы и качества жизни пациентов [10–12]. Препарат характеризовался хорошей переносимостью и стойкостью эффекта при длительном использовании [10–12]. После обучения пациент может самостоятельно выполнять инъекции в домашних условиях в область живота или бедра [13].

Опыт применения биологической терапии, в частности дупилумаба, в реальной клинической практике в России относительно невелик. В качестве примера приводим собственное наблюдение.

Клинический случай

Пациент Г., рабочий 40 лет. При обращении предъявлял жалобы на приступы удушья, частые эпизоды затрудненного дыхания с дистанционными хрипами, одышку при умеренной физической нагрузке, кашель в течение дня с вязкой светлой мокротой. Потребность в сальбутамоле (Вентолин)...

Г.Р. Сергеева, И.В. Цуканова, Т.В. Демьянова, А.В. Емельянов