Терапия №8 / 2020
Опыт применения комбинированного препарата инсулин гларгин + ликсисенатид у пациентки с сахарным диабетом 2 типа
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
Достижение целевых показателей гликемии сегодня является первостепенной задачей при лечении пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа. На пути достижения этой цели важно определить целевой показатель гликированного гемоглобина (HbA1c) индивидуально для каждого пациента, исходя из его возраста, наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, риска тяжелых гипогликемий. Следующим этапом необходимо определить лабораторный показатель HbA1c у данного пациента, оценить отличие от цели. Исходя из двух показателей и определяется тактика лечения, подбирается рациональная комбинация сахароснижающих препаратов с учетом сопутствующих заболеваний пациента. Большое количество некомпенсированных пациентов или пациентов с впервые выявленным СД 2 типа имеют HbA1c, значительно превышающий его целевой уровень. В предлагаемой статье продемонстрирован подобный клинический случай, описано изменение тактики лечения.
Сахарный диабет (СД) – группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов [1].
В 2000 г. общее число пациентов с СД составило 151 млн человек. К 2009 г. этот показатель вырос на 88% – до 285 млн. На сегодня известно, что 9,3% взрослых в возрасте 20–79 лет, а это уже 463 млн человек, живут с СД [2].
В России также отмечается значимый рост распространенности заболевания. По данным федерального регистра СД, в нашей стране на окончание 2018 г. на диспансерном учете состояло 4 584 575 пациентов (3,1% населения), из них 92% (4 238 503) с СД 2 типа, 6% (256 202) – с СД 1 типа и 2% (89 870) – с другими типами СД, включая 8006 женщин с гестационным СД [1]. Однако мы понимаем, что эти данные не отображают реальное количество больных, ввиду того что учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. По результатам масштабного российского эпидемиологического исследования (NATION) было подтверждено, что в реальной практике выявляется лишь 54% случаев СД 2 типа.
Таким образом, реальная численность пациентов с СД в России составляет не менее 9 млн человек (около 6% населения); это серьезная проблема, поскольку значительная доля пациентов остается не диагностированной, а значит, не получает лечения и имеет высокий риск развития осложнений [3]. Именно из-за развития осложнений СД 2 типа у пациентов значительно снижаются качество и продолжительность жизни. Для того чтобы этого избежать, необходимо незамедлительно начинать подобранную индивидуально для каждого пациента терапию. Первым шагом в лечении является выбор индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) для каждого пациента (табл. 1) [1].
В соответствии с алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД исходный показатель HbA1c, превышающий индивидуальный целевой уровень более чем на 2,5%, характеризуется наличием выраженной глюкозотоксичности. Для уменьшения глюкозотоксичности, достижения целевых показателей углеводного обмена рекомендовано начинать лечение с инсулинотерапии или комбинации инсулина с другими сахароснижающими препаратами, в дальнейшем возможна отмена инсулинотерапии. При использовании комбинированной терапии важно помнить о необходимости рациональной комбинации различных сахароснижающих средств [1].
К одной из рациональных комбинаций сахароснижающих препаратов относится совместное применение базального инсулина и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1), в том числе ликсисенатида. Важная особенность этого аГПП-1 – глюкозозависимый механизм действия, обеспечивающий поддержание целевых уровней гликемии с минимальным количеством гипогликемических реакций. Ликсисенатид способствует стимуляции секреции инсулина бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы в ответ на гипергликемию. При снижении концентрации глюкозы в крови до нормальных значений стимуляция секреции инсулина прекращается. При гипергликемии ликсисенатид одновременно подавляет секрецию контринсулярных гормонов, однако при этом сохраняется секреция глюкагона в ответ на гипогликемию. Также препарат способствует снижению постпрандиального уровня глюкозы за счет замедления опорожнения желудка [4].
К наиболее важным преимуществам комбинированного препарата ликсисенатид + инсулин гларгин относится разнонаправленность действия его компонентов: инсулин регулирует уровень гликемии натощак, тогда как лексисенатид – прандиальную гликемию [5].
Фиксированная комбинация инсулина гларгин и ликсисенатида была зарегистрирована в России в 2018 г. Соответствующий препарат представляет из себя раствор для подкожного введения 1 раз/ сут в течение 1 ч перед любым приемом пищи. Для удобства подбора дозы он выпускается в двух шприц-ручках. Первый вариант: 1 единица препарата в шприц-ручке содержит 1 ЕД инсулина гларгин и 0,5 мкг ликсисенатида, максимальная суточна...
