Опыт применения конфокальной лазерной эндомикроскопии в диагностике папиллярных опухолей мочевого пузыря

Введение. Визуальное подтверждение подозрительных изменений слизистой мочевыводящих путей является краеугольным камнем в диагностике уротелиального рака. Однако при опухолях мочевого пузыря во время цистоскопии как в белом свете, так и при фотодинамической и узкоспектровой диагностике, а также при компъютерной хромоэндоскопии невозможно получить гистопатологическую информацию. Конфокальная лазерная эндомикроскопия (Probe-based confocal laser endomicroscopy – рCLE) представляет собой метод оптической визуализации, который позволяет получать морфологическое изображение с высоким разрешением in vivo и оценивать поражения уротелия в режиме реального времени.
Цель исследования: оценить диагностические возможности конфокальной лазерной эндомикроскопии (рCLE) при папиллярных опухолях мочевого пузыря и сопоставить результаты эндомикроскопии со стандартной гистопатологией.
Материалы и методы. В исследование были включены 38 пациентов (27 мужчин, 11 женщин, возраст – 41–82 года) с первично диагностированными опухолями мочевого пузыря по результатам инструментальных методов диагностики. С целью верификации диагноза и лечения всем было показано выполнение трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря. После проведения стандартной цистоскопии в белом свете с оценкой всего уротелия выполнялось внутривенное введение раствора флуоресцеина натрия 10% в качестве контрастного красителя. Конфокальный лазерный эндомикроскоп в виде зонда CystoFlexTMUHD 2,6 мм (7,8 Fr) пропускали через тубус резектоскопа 26 Fr с помощью телескопического мостика для визуализации нормальных и патологических образований уротелия. Лазер с длиной волны 488 нм и со скоростью от 8 до 12 кадров в секунду позволял получать эндомикроскопическое изображение. Данные изображения сравнивали со стандартным гистопатологическом анализом в гематоксилин-эозине (H&E) фрагментов опухоли, удаленных при трансуретральной резекции мочевого пузыря.
Результаты. Из 38 пациентов 23 при конфокальной лазерной эндомикроскопии в режиме реального времени уставлен диагноз «высокодифференцированная уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности» (low grade), у 12 пациентов эндомикроскопическая картина соответствовала низкодифференцированной уротелиальной карциноме высокой степени злокачественности (high grade), у 2 пациентов изменения были характерными для воспалительного процесса и у
1 пациента диагностирована карцинома in situ (CIS), что было подтверждено стандартными гистопатологическими исследованиями. Эндомикроскопические изображения продемонстрировали четкие различия между нормальной слизистой оболочкой мочевого пузыря и опухолями высокой и низкой степеней злокачественности. В нормальном уротелии более крупные зонтичные клетки расположены наиболее поверхностно, за ними следуют более мелкие промежуточные клетки, а также собственная пластинка слизистой оболочки с сетью кровеносных сосудов. В отличие от этого уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности (low grade) характеризуется более плотно расположенными нормальной формы мелкими клетками, расположенными кнаружи от центрального фиброваскулярного ядра. Уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности (high grade) демонстрирует заметно нерегулярную архитектуру клеток и клеточный плеоморфизм.
Вывод. Конфокальная лазерная эндомикроскопия является многообещающим новым методом диагностики in vivo микроскопической визуализации рака мочевого пузыря. Результаты настоящего исследования показывают его потенциал для эндоскопического определения гистологических характеристик ткани рака мочевого пузыря – возможность дифференциации доброкачественного и злокачественного процесса, а также степени дифференциации опухолевых клеток.

Введение. Уротелиальный рак занимает 4-е место по распространенности злокачественных опухолей после рака предстательной железы (у мужчин), молочных желез (у женщин), легкого и колоректального рака [1]. В 90–95% случаев уротелиальный рак локализуется в мочевом пузыре [2]. При первоначальном диагнозе рака мочевого пузыря у 75–85% пациентов он ограничен слизистой (стадия Ta, карцинома in situ) или подслизистой оболочкой (стадия T1) [3]. Цистоскопия в белом свете (White light cystoscopy, WLC) по-прежнему остается «золотым» стандартом для выявления патологических поражений мочевого пузыря и обычно сопровождается биопсией или трансуретральной резекцией (ТУР) всех тканей, подозреваемых в злокачественных новообразованиях. Однако, используя только WLC, уротелиальные поражения, которые не являются четко видимыми макроскопически, могут быть пропущены, также не всегда четко видны границы распространения опухоли. Кроме того, при стандартной цистоскопии различие между доброкачественной и злокачественной уротелиальной тканью может быть затруднено, в особенности у пациентов с плоскими поражениями и воспалением в анамнезе. Для преодоления этих недостатков в клиническую урологическую практику были внедрены новые эндоскопические технологии – микроцистоскопия, фотодинамическая и узкоспектровая диагностика, компьютерная хромоэндоскопия, оптическая когерентная томография, Рамановская спектроскопия. Ряд из них широко применяется в клинической практике, другие по-прежнему являются экспериментальными [4].

Проблема надежного и всеобъемлющего распознавания опухолей существует в клинической онкологии с давних пор. Для более точной диагностики опухолей мочевыводящих путей необходима визуализация уротелия в деталях. Установка окончательного диагноза непосредственно во время проведения эндоскопического исследования зачастую является сложной и порой неразрешимой задачей. Обнаружение патологических изменений уротелия в большинстве случаев требует гистологического исследования фрагментов ткани измененных участков, что ведет к значительным временным и финансовым затратам. Таким образом, сохраняется потребность в увеличении разрешающей способности и новых возможностях современной эндоскопической аппаратуры.

Разработкой последних лет является конфокальная лазерная эндомикроскопия на основе зонда (Probe-based confocal laser endomicroscopy – pCLE) – это новая технология, которая дополняет стандартную эндоскопию в белом свете для обеспечения динамической визуализации клеточных структур уротелия in vivo в ходе проведения эндоскопического исследования и позволяет получать гистологическое изображение слизистой с возможностью оценки степени дифференцировки опухоли, что повышает возможности ранней диагностики. Клеточная морфология и тканевая микроархитектура уротелия могут быть исследованы с разрешением в микронном масштабе [5, 6]. На основе хорошо зарекомендовавших себя принципов конфокальной микроскопии и волоконной оптики pCLE позволяет проводить оптическую «биопсию» поражений слизистой оболочки в реальном времени с изображениями, сопоставимыми со стандартным гистопатологическим анализом. На сегодняшний день pCLE применяется для диагностики патологических изменений желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, желчных протоков и позволяет, например, отличить пищевод Барретта и неоплазию толстой кишки от доброкачественной ткани [7–14].

В настоящее время проведение конфокальной лазерной эндомикроскопии для диагностики уротелиальных образований мочевыводящх путей выполняют при помощи аппарата Cellvizio® (Mauna Kea Technologies; Франция). Первые работы были выполнены в 2009 г. [15–16]. В нашем исследовании рассматриваются результаты диагностики 38 пациентов с первично диагностированной опухолью мочевого пузыря.

Цель исследования: оценить диагностические возможности конфокальной лазерной эндомикроскопии (рCLE) при папиллярных опухолях мочевого пузыря и сопоставить результаты эндомикроскопии со стандартной гистопатологией.

Материалы и методы. В период с декабря 2019 по январь 2022 г. во 2-м урологическом отделении малоинвазивных методов диагностики и лечения ГКБ им. Д.Д. Плетнёва Москвы конфокальная лазерная эндомикроскопия (pCLE) выполнена 38 пациентам (27 мужчин и 11 женщин) в возрасте 41–82 лет с первично диагностированной опухолью мочевого пузыря. Всем пациентам на догоспитальном этапе по данным компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением было диагностировано образование мочевого пузыря различной локализации и размеров в стадии сТа–Т2. 26 пациентов имели одиночную опухоль и 12 – множественные опухоли мочевого пузыря. От всех пациентов получено информированное согласие на проведение исследования, осуществленного через Этический комитет.

Система визуализации и принцип ее работы. Эндомикроскопия проводилась при помощи лазерного конфокального микроскопа Cellvizio® (Франция), который состоит из жидкокристаллического монитора, мини-зондов MiniprobeTM, предназначенных для диагностики опухоле...

М.А. Шоайдаров, А.Г. Мартов, А.С. Андронов, С.В. Дутов, В.М. Поминальная