Эпидемиология и Инфекционные болезни. Актуальные вопросы №2 / 2020
Опыт применения нарлаправира в лечении хронического гепатита С
1) ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия;
2) ФГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет», Ставрополь, Россия;
3) ФКУЗ «5 Военный клинический госпиталь войск национальной гвардии России» Екатеринбург, Россия;
4) ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» Минздрава Кабардино-Балкарской Республики, Нальчик, Россия
Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности отечественного ингибитора NS3-протеазы нарлапревира, применяемого с ритонавиром (НВР/РТВ) в комбинации с ПегИФН и рибавирином (РБВ) у больных хроническим гепатитом С (ХГС), инфицированных ВГС генотипа 1b, а также в комбинации с даклатасвиром (ДАК) у больных ХГС, не получавших ранее противовирусной терапии.
Материалы и методы. Проанализированы 42 карты больных ХГС, инфицированных ВГС генотипа 1b, в возрасте от 18 до 70 лет, у которых не выявлены аминокислотные замены в белке NS5A, связанные с лекарственной устойчивостью (Y93C/H/N/S и/или L31F/M/V/I). В зависимости от схемы лечения были сформированы 2 группы. Пациентам 1-й группы (n = 26) была назначена «тройная терапия»: НВР 200 мг 1 раз в сутки, РТВ 100 мг 1 раз в сутки в комбинации с ПегИФН и РБВ в течение 12 нед. с продолжением интерферонотерапии до 24 нед. Пациенты 2-й группы (n = 16) в течение 12 нед. получали безинтерфероновую терапию: НВР 200 мг 1 раз в сутки, РТВ 100 мг 1 раз в сутки в комбинации с ДАК 60 мг 1 раз в сутки. Основным показателем эффективности была доля пациентов, достигших устойчивого вирусологического ответа (УВО).
Результаты. УВО через 24 нед. после терапии (УВО24) удалось достичь у 5 из 6 больных с рецидивом после предшествующего курса терапии ПегИФН + РБВ. Среди первичных пациентов, получавших терапию HВР/РТВ, УВО24 был достигнут у 93% при исходной степени фиброза печени F0–F2 (по METAVIR). УВО24 в 1-й группе был зарегистрирован у 21 (81%) больного, во 2-й – у 15 (94%).
Заключение. Комбинация HВР/РТВ + ДАК в сравнении с НВР/РТВ + ПегИФН + РБВ отличалась более высокой эффективностью (94% против 81%) и безопасностью, удобством применения и хорошей переносимостью.
Хронический гепатит С (ХГС) продолжает оставаться актуальной проблемой. Число инфицированных в мире составляет около 3% населения, а в Российской Федерации, по данным Роспотребнадзора, расчетное число инфицированных достигает 4–5 млн человек, доля которых значимо больше среди людей трудоспособного возраста (20–49 лет). Более 57% пациентов инфицированы генотипом 1 вируса гепатита С (ВГС) [1–3]. ХГС является основной причиной развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и цирроза печени (ЦП) в мире и основным показанием к трансплантации печени в развитых странах [4, 5]. Россия относится к странам со средним показателем заболеваемости гепатоцеллюлярным раком (ГЦР) – до 4–5 случаев на 100 тыс. населения. Ежегодно прижизненно в стране регистрируется более 6000 новых случаев ГЦР, чаще всего уже в распространенной стадии, не подлежащей специальному лечению, при этом удельный вес случаев морфологически подтвержденного рака печени составляет 48,9–56,4% [6, 7]. Структура факторов риска ГЦР в российской популяции имеет свои особенности. Анализ 380 случаев заболевания у пациентов, проходивших лечение в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва) выявил, что среди факторов риска преобладают гепатиты В (27,6%) и С (30%); в 17,4% случаев имели место только метаболические факторы риска; злоупотребление алкоголем – потенциальная причина ГЦР в 8,7% случая, а ЦП как осложнение фоновой патологии печени выявляют в 53,4% случаев ГЦР [5–7].
Высокий риск развития ЦП и ГЦК, наличие внепеченочной репликации вируса, влияние коморбидных факторов на прогрессирование заболевания и более высокий риск смерти у больных ХГС [8–10] определяют важность своевременного начала противовирусной терапии (ПВТ). В России ПВТ получают до 5% больных ХГС от общего количества нуждающихся в лечении, при этом в 70% случаев применяются интерфероносодержащие схемы [3, 11].
Эра безинтерфероновой терапии в лечении гепатита С позволила поднять вопрос о возможной элиминации этого заболевания. Принятая первая глобальная стратегия предполагает снижение к 2030 г. числа новых случаев вирусных гепатитов на 90% и охват лечением 80–90% больных [8–11].
С появлением препаратов прямого противовирусного действия (ПППД) получены более значимые результаты в достижении устойчивого вирусологического ответа (УВО) и элиминации ВГС при их назначении больным ХГС. В настоящее время хорошо изучен профиль их безопасности, а также эффективность при применении как в интерфероносодержащих, так и в безинтерфероновых схемах1.
Первыми среди прямых антивирусных агентов в клинической практике стали применять ингибиторы NS3-протеазы. Особую важность для РФ представляет возможность лечения ХГС противовирусными препаратами, производство которых локализовано на территории нашей страны. В настоящее время в рамках Федеральной целевой программы «Фарма 2020» производится препарат нарлапревир (НВР) – мощный ингибитор NS3-протеазы ВГС и первый отечественный ПППД, предназначенный для лечения больных ХГС1. Препарат характеризуется высокой эффективностью, удобством применения и улучшенным профилем безопасности, успешно прошел обширную программу доклинических и клинических исследований в Научно-исследовательском институте Шеринг-Плау (Schering-Plough, США) и целом ряде клинических центров Европы, США и России. Разработка нарлапревира велась в сотрудничестве с Техасским Институтом Печени (США) – ведущим мировым центром в области гепатологии. Для лечения ХГС НВР применяют вместе с хорошо изученным ингибитором изофермента CYP3A4 ритонавиром (РТВ). Совместное применение НВР и РТВ приводит к увеличению концентрации НВР и обеспечивает более удобный режим дозирования – 1 раз в сутки [12–17]. Результаты доклинических и клинических исследований, включая регистрационное исследование III фазы PIONEER, свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности НВР, применяемого совместно с РТВ. Препарат и сегодня занимает одно из основных мест среди ингибиторов протеазы первого поколения второй волны [16–22].
В России интерфероносодержащие схемы остаются актуальными и еще сохранят свою роль в ближайшем будущем. Современная безинтерфероновая терапия предполагает одновременное применение препаратов, воздействующих на структурные компоненты разн...
