Орфанные заболевания в амбулаторной терапевтической практике

Аннотация. Орфанные заболевания при всей своей редкости (до 10 случаев на 100 тыс.) тем не менее встречаются в практике врачей первичного звена, и, протекая под различными терапевтическими масками, зачастую долго остаются не диагностированными. В статье представлен обзор 5 наиболее распространенных орфанных врожденных нозологий: болезней Гоше, Помпе, Фабри, муковисцидоза и гемофилии – и рассмотрены «формулы диагностики» этих заболеваний, доступные для применения на амбулаторном терапевтическом этапе оказания медицинской помощи.

ВВЕДЕНИЕ

Орфанными (редкими) заболеваниями принято считать заболевания с распространенностью не более 10 случаев на 100 тыс. человек. Однако надо понимать, что пациента с редким заболеванием могут встретить врачи любой специальности. Именно терапевтическая служба обеспечивает первичный контакт с большинством пациентов, поэтому достаточная осведомленность врачей-терапевтов и врачей общей врачебной практики в диагностике орфанных заболеваний представляется чрезвычайно важной [1].

На сегодняшний день известно более 7000 редких заболеваний. Для большинства из них не существует эффективного лечения, однако существуют методы, позволяющие улучшить качество и продолжительность жизни пациентов. Именно поэтому исключительно большую роль играет ранняя диагностика орфанной патологии.

Большинство редких заболеваний имеют тяжелое хроническое течение с инвалидизацией и нередко летальными исходами. Симптомы могут быть очевидны с рождения или проявляться в детском возрасте. В то же время более половины редких заболеваний дают о себе знать уже во взрослом возрасте. Немаловажно то, что такие болезни часто протекают под маской других, более распространенных заболеваний. Основная задача врача терапевта – заподозрить редкую болезнь и направить больного для уточнения диагноза к узким специалистам.

Редкие болезни условно можно разделить на две группы:

• наследственные. Могут как передаваться от родителей, так и возникать из-за первичной мутации генов. Они не всегда проявляются сразу после рождения ребенка, поэтому нельзя смешивать понятия «врожденный» и «наследственный»;
• ненаследственные. Обусловлены либо факторами внешней среды, либо сочетанием этих факторов с наследственной предрасположенностью. Внешние причины мутаций могут быть различными – воздействие облучений, сверхвысоких частот, ультрафиолетового излучения, химических и токсических веществ.

Рисунок 1 отражает спектр наиболее распространенных орфанных заболеваний и подчеркивает возможность вовлечения практически всех органов и систем в патологический процесс. Далее мы рассмотрим несколько относительно часто встречающихся орфанных заболеваний и диагностические алгоритмы их выявления.

БОЛЕЗНЬ ФАБРИ (Е75.2)

Болезнь Фабри, или болезнь Андерсона–Фабри, – наследственное заболевание, относящееся к группе лизосомных болезней накопления и обусловленное значительным снижением активности или отсутствием фермента альфа-галактозидазы [2]. Вследствие неправильного обмена веществ происходит поражение кожи, глаз, суставов, нервной системы, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

К ранним проявлениям болезни Фабри относятся:

• мелкие темно-красные мягкие узелки на коже, обычно в паху, внутри пупка, на слизистых;
• нейропатические боли;
• вихревидная кератопатия;
• слабое потоотделение или его отсутствие;
• желудочно-кишечные нарушения.

Полный спектр клинических проявлений этого заболевания представлен на рисунке 2.

Первые симптомы заболевания возникают в детском и подростковом возрасте: у мужчин в 10 лет, у женщин – в 15. Однако следует помнить, что болезнь Фабри может проявиться и у взрослых: в возрасте около 20–40 лет у мужчин или даже в более позднем возрасте у женщин [3].

Первым типичным признаком заболевания является сыпь (ангиокератома) – яркие мелкие пятна, располагающиеся на коже передней брюшной стенки, спины, ягодиц, бедер, в области поясницы.

Второй типичный признак – акропарестезии, боли в кистях и стопах, которые появляются часто в жаркую погоду, при физической нагрузке, повышении температуры тела у человека. Пациенты эти ощущения сравнивают с прикосновением к раскаленной плите.

Третий типичный признак – снижение или отсутствие потоотделения, четвертый – желудочно-кишечные нарушения (понос, запор, боли в животе).

Параллельно с этим развивается поражение внутренних органов, однако клинически выраженным оно становится позднее. При болезни Фабри наиболее часто поражаются почки, сердце и головной мозг [3].

У кого еще можно заподозрить болезнь Фабри?

1. У пациентов с застойной сердечной недостаточностью, нарушением проводимости, стенокардией, гипертрофией миокарда (если причина утолщения непонятна).

2. У пациентов со сниженной функцией почек, вплоть до терминальной стадии почечной недостаточности.

3. У пациентов в возрасте до 50 лет, имеющих в анамнезе инсульт.

4. У пациентов с неврологической симптоматикой и с поражением других систем (сердца, почек, глаз).

5. У пациентов с неясной неврологической симптоматикой.

Помимо акропарестезий, у пациентов с болезнью Фабри могут наблюдаться боли в суставах и эпизоды необъяснимой лихорадки, сопровождающиеся лабораторными признаками воспаления. Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и уровня С-реактивного белка у некоторых пациентов сохраняется практически постоя...

А.Л. Верткин, М.В. Евсюкова