Органосохраняющие операции по поводу опухоли почки в условиях нулевой ишемии. Нужно ли нам 3D-моделирование?

Цель исследования: оценка и сравнительный анализ методик энуклеации и энуклеорезекции опухолевого узла, а также классической резекции почки в условиях нулевой ишемии почечной паренхимы; определение роли трехмерного построения патологического процесса на этапе планирования оперативного лечения.
Материалы и методы. В исследование вошли 83 пациента с локализованным опухолевым процессом почечной паренхимы. Среди пациентов было 48 (57,8%) мужчин и 35 (42,2%) женщин, их средний возраст составил 56,8±11,9 года. В зависимости от вида резекции выделено 3 группы пациентов. В 1-ю группу (n=41) вошли пациенты, которым была выполнена энуклеация, во 2-ю (n=31) – энуклеорезекция и в 3-ю группу (n=11) – классическая резекция в пределах здоровой ткани (0,5–1 см). Для построения трехмерной модели патологического процесса на этапе планирования оперативного пособия использовали компьютерную программу Amira. На основании данных 3D-моделирования получали информацию о структурах на дне раневой поверхности, а также сведения о близости сосудов и элементов чашечно-лоханочной системы к опухолевому новообразованию.
Результаты. Все оперативные пособия выполнены с использованием эндовидеохирургического оборудования. Трансперитонеальный доступ использован в 34 (41%) наблюдениях, ретроперитонеальный –
в 49 (59%). У 23 (27,7%) пациентов с интрасинусным расположением опухоли констатировали наибольший объем кровопотери (205,7±29,1 мл) по группам, в то время как для пациентов с экзофитным и эндофитным характером роста опухоли показатель составил 142,3±15,2 и 208,2 ±35,9 мл
соответственно (р=0,005). Продолжительность оперативного пособия оказалась меньше (р=0,005) в случае, если дно раневой поверхности (данные 3D) представлено только паренхимой (58,3±6,8 мин), по сравнению со случаями «ЧЛС+сосуды», где продолжительность операции составила 87,6±5,2 мин. При наличии одного сосуда на дне раневой поверхности (данные 3D) объем кровопотери составил 179,4±41,8 мл, в то время как при наличии трех сосудов – 360,0±87,2 мл. Пережатия почечного кровотока и конверсий не потребовалось ни в одном наблюдении. В группе энуклеации опухолевого узла не отмечено ни интраоперационных, ни послеоперационных осложнений.
Заключение. На основании полученных данных можно сказать, что 3D-моделирование несомненно обладает явным преимуществом в руках уролога при планировании оперативного пособия. Оптимальным методом выполнения оперативного пособия, позволяющим работать вблизи почечного синуса с наименьшим числом осложнений, является энуклеация опухолевого узла.

Введение. В настоящее время в мире рак почки занимает 3-е место среди злокачественных опухолей мочеполовой системы после новообразований простаты и мочевого пузыря [1, 2]. По данным [3], в 2017 г. было диагностировано около 279 тыс. случаев почечно-клеточного рака. За последние десятилетия заметно улучшилась диагностическая служба на уровне поликлиник и диагностических центров, что в значимой мере поспособствовало увеличению частоты выявления опухолевого образования почечной паренхимы на той стадии, когда еще возможно выполнение органосохраняющего пособия [4, 5]. В клинической практике при планировании оперативного пособия во всем мире используются общепринятые нефрометрические шкалы R.E.N.A.L, PADUA и C-index [6, 7]. Эти шкалы позволяют оценить глубину расположения опухолевого узла, его локализацию относительно синуса и полостной системы почки. Независимо от доступа (лапароскопический или открытый) резекция почки по поводу опухоли включает идентичные этапы, включающие мобилизацию почки и ее сосудов, резекцию опухоли в пределах здоровой ткани в условиях тепловой ишемии, окончательный гемостаз в зоне операции [8–10].

На сегодняшний день широко используются разные методики ишемии почки на этапе резекции. Наиболее распространенная среди них – пережатие основного почечного сосуда, обусловливающее тотальную ишемию почечной паренхимы. При этом обеспечивается адекватное «сухое операционное поле» в зоне резекции, что позволяет хорошо визуализировать край опухоли и выполнять адекватный окончательный гемостаз. Подобного рода ишемия почечной паренхимы может приводить к значительному снижению функции органа [11–13]. В погоне за минимизацией времени тепловой ишемии разработана модификация раннего снятия сосудистого зажима с предшествовавшим наложением первого ряда швов на дефект паренхимы. При технической возможности и наличии сегментарной сосудистой архитектоники выполняется селективное пережатие почечного кровотока с целью снижения отрицательного влияния на функциональное состояние почечной паренхимы [14, 15]. В настоящее время получает все большее распространение методика лапароскопической резекции почки в условиях нулевой ишемии, что в свою очередь полностью исключает ишемическое воздействие на почечную паренхиму. Наряду с вышеуказанным все чаще в научной литературе можно встретить сообщение об использовании трехмерного компьютерного построения и создании на его основе трехмерной модели органа, что несомненно является положительной тенденцией на пути улучшения результатов лечения больных опухолевыми новообразованиями почек.

Цель исследования: оценка и сравнительный анализ методик энуклеации и энуклеорезекции опухолевого узла, а также классической резекции почки в условиях нулевой ишемии почечной паренхимы; определение роли трехмерного построения патологического процесса на этапе планирования оперативного лечения.

Материалы и методы. В клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова в период с января 2015 по июль 2018 г. одним хирургом выполнено свыше 200 ЛРП по поводу опухолевого новообразования почечной паренхимы. Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни и видеозаписей операций. В настоящее исследование отобраны 83 пациента, у которых этап резекции почки проходил в условиях нулевой ишемии. Среди прооперированных было 48 (57,8%) мужчин и 35 (42,2%) женщин. Средний возраст пациентов составил 56,8±11,9 года.

Выделено три группы пациентов. Первая включила 41 пациента, которому выполнена энуклеация опухолевого узла, вторая – 31 пациента, перенесшего энуклеорезекц...

Н.А. Мамедкасимов, Е.В. Шпоть, Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, Н.И. Сорокин