Осложнения бесконтрольного применения топических и системных глюкокортикостероидов: клинические случаи

Обоснование. Глюкокортикостероиды (ГКС) успешно применяются со времени открытия гидрокортизона и остаются самой часто используемой группой препаратов, которые включают в планы лечения пациентов с кожной патологией. Это обусловлено их способностью эффективно влиять как на патогенетические механизмы, так и на симптоматику кожных заболеваний. Для эффективного и безопасного применения наружных и системных ГКС необходимо соблюдение показаний и правил их применения. Однако нередки случаи нерационального назначения или бесконтрольного применения ГКС, что значительно повышает риск развития местных и системных побочных эффектов.
Описание серии клинических случаев. В статье приводятся клинические наблюдения тяжелых побочных эффектов длительного самолечения системными и топическими ГКС, развившихся у пациентов 66 и 56 лет. Многолетнее нерациональное наружное применение бетаметазона дипропионата одним из пациентов и использование другим 2,0 мл ГКС для инъекций – сочетание депо-формы (бетаметазона натрия фосфат 2,63 мг) и быстродействующей формы (бетаметазона дипропионат 6,43 мг) – привели к формированию экзогенного синдрома Кушинга, инфекционных и других осложнений.
Заключение. Нарушение правил применения ГКС, а также самолечение приводят к высокому риску развития как местных, так и общих побочных эффектов.

Введение

Начало глюкокортикоидной эры, связанной с открытием в середине 1930-х гг. гормонов коры надпочечников, обладающих противовоспалительным действием, стало революцией в медицине, по значимости сопоставимой с открытием антибиотиков. За открытия, касающиеся гормонов коры надпочечников, их структуры и биологических эффектов, в 1950 г. P. Hench и E. Kendall были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине. Первый прецедент наружного применения глюкокортикостероидов (ГКС) в дерматологии имел место в 1952 г., когда M. Sulzberger и V. Witten с успехом использовали топическую форму гидрокортизона для лечения ряда дерматозов [1].

В настоящее время наружная стероидная терапия является ведущей в схемах лечения многих дерматозов, позволяя значительно повышать эффективность терапии. Системная терапия ГКС также включена в клинические рекомендации ведения пациентов с тяжелыми дерматозами, в частности с истинной акантолитической пузырчаткой [2]. Однако имеется и обратная сторона медали как наружной, так и системной ГКС-терапии – побочные эффекты, которые являются следствием тех же механизмов, определяющих активность ГКС. При взаимодействии с клеткой ГКС диффундируют или транспортируются в цитоплазму, где взаимодействуют с глюкокортикоидным рецептором II типа. Образовавшиеся комплексы «ГКС-рецептор» транспортируются в ядро, где взаимодействуют с участками ДНК, расположенными в промоторном фрагменте стероид-отвечающего гена (GRE – glucocorticoid response element), в результате чего происходит активация или супрессия транскрипции определенных генов (геномный эффект). Помимо GRE комплекс «ГКС-рецептор» взаимодействует с разными факторами транскрипции, которые в свою очередь являются регулятором экспрессии ряда генов, участвующих в воспалительном и иммунном ответе, в частности, многих провоспалительных цитокинов, молекул адгезии, энзимов и т.д. Помимо этого существуют еще и нетранскрипционные (внегеномные) механизмы [3–6].

Указанные взаимодействия приводят к развитию ряда биологических эффектов ГКС. К ним, в частности, можно отнести следующие:

• противовоспалительное действие, реализуемое за счет снижения продукции простагландинов и лейкотриенов, что связано с ингибированием фосфолипазы А2 и циклооксигеназы (ЦОГ-2). Кроме того, ГКС уменьшают экссудацию за счет эффекта вазоконстрикции, а также стабилизируют мембраны лизосом, что препятствует выходу лизосомальных ферментов, вызывающих повреждение тканей в зоне воспаления;
• противоаллергическое действие, проявляющееся подавлением синтеза и секреции медиаторов аллергии, дегрануляции тучных клеток, базофилов и эозинофилов;
• иммуносупрессивное действие, заключающееся в индукции апоптоза Т- и В-лимфоцитов, угнетении их пролиферации, снижении продукции антител и ряда цитокинов, супрессии функциональной активности гранулоцитов и макрофагов;
• антипролиферативное действие, выражающееся в ингибировании синтеза коллагена, мукополисахаридов, снижении миграционной активности клеток.

Именно последнее служит причиной такого достаточно распространенного при использовании наружных ГКС побочного эффекта, как атрофия кожи.

Как уже было сказано, изложенные механизмы служат причиной ряда побочных эффектов, связанных с применением ГКС. Побочные эффекты топических ГКС делятся на местные и системные. Развитие побочного эффекта зависит от частоты, количества и длительности применения препарата, а также участка кожи, возраста пациента и многих других факторов.

В литературе имеется описание клинических ...

Немчанинова О.Б., Решетникова Т.Б., Позднякова О.Н., Герман Р.В.