Осложнения перкутанной нефролитотрипсии: диагностика и лечение

Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) является «золотым» стандартом лечения крупных и коралловидных камней почек. Несмотря на технологический прогресс и совершенствование техники ПНЛ, это вмешательство не лишено осложнений и в некоторых случаях остается настоящим вызовом для эндоуролога. По времени возникновения осложнения могут быть разделены на интраоперационные и послеоперационные. Интраоперационные осложнения включают кровотечение, повреждение собирательной системы почки, повреждение органов брюшной полости, легких и плевры, тромбоэмболические осложнения, экстраренальную миграцию конкремента, а также некорректную установку нефростомического дренажа. К послеоперационным осложнениям относят развитие инфекции и сепсиса, кровотечение, персистирующий мочевой свищ, инфундибулярный стеноз и смерть пациента. В обзоре представлены рекомендации по своевременному распознаванию и оценке различных проблемных ситуаций, которые могут возникать в ходе хирургического лечения коралловидного нефролитиаза. Также представлена дополнительная информация об алгоритмах лечения этих осложнений.

В 1976 г. Fernstrom и Johansson впервые предложили новую технику чрескожного удаления камней почки. К настоящему времени благодаря непрерывному техническому прогрессу при выборе метода лечения нефролитиаза перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) практически полностью вытеснила открытые операции. Согласно клиническим рекомендациям Российского общества урологов, а также Европейской и Американской урологических ассоциаций, ПНЛ является «золотым» стандартом лечения крупных и коралловидных конкрементов почек [1–3]. Однако важно понимать, что перкутанная хирургия не лишена осложнений. При этом частота их развития напрямую зависит от многих факторов, в том числе от характеристик самого камня. Так, вероятность возникновения интраоперационных осложнений при удалении коралловидных камней значительно выше, чем при перкутанном лечении некоралловидных камней [4]. А полнота удаления камня почки (Stone Free Rate – SFR), по данным исследовательской группы эндоурологического общества (CROES), после ПНЛ при коралловидном нефролитиазе составляет 56,9%, тогда как у пациентов с некоралловидными камнями достигает 82,5% [5].

Важным, но редко обсуждаемым врачом и пациентом является проблема завышенных ожиданий пациента по поводу полноты удаления камней из почки, а также проблема вероятности развития осложнений. Поэтому в процессе принятия решения о выборе метода оперативного лечения необходимо использовать различные вспомогательные инструменты. Номограммы предсказания эффективности ПНЛ, аудиовизуальная информация и обучающие брошюры – все это помогает в общении между врачом и пациентом, а также положительно влияет на ожидания пациентов [6, 7].

Чтобы прогнозировать потенциальные осложнения, связанные с ПНЛ, необходимо оценивать индивидуальные особенности пациента, камня и анатомию почки. При подготовке к операции нужно проводить тщательную оценку соматического статуса пациента с определением индекса массы тела. Компьютерная томография (КТ) мочевыводящих путей является «золотым» стандартом определения характеристик конкремента и адекватной оценки анатомии полостной системы почки [8]. Она дает информацию о расстоянии от кожи до камня, расположении органов брюшной полости, размере и плотности конкремента, стереолитометрии, а также о ширине шеек чашечек, через которые осуществляется перкутанный доступ. В большинстве случаев целесообразно выполнять контрастную КТ с таким же расположением пациента, как на планируемой операции (на животе или на спине) [6].

1. Классификация осложнений ПНЛ

Все осложнения во время хирургических манипуляций должны быть описаны и задокументированы в соответствии с классификацией Clavien–Dindo [9] (см. таблицу). Вероятность возникновения осложнений после ПНЛ довольно высока и достигает 83%, но большинство из них относится к «малым» осложнениям. «Большие» осложнения должны быть вовремя определены и корректным образом устранены, их вероятность возникновения составляет 1,1–7% [10].

По времени возникновения осложнения разделяют на интраоперационные и послеоперационные. Интраоперационные осложнения включают кровотечение, повреждение собирательной системы почки, повреждение органов брюшной полости, легких и плевры, тромбоэмболические осложнения, экстраренальную миграцию конкремента, а также некорректную установку нефростомического дренажа. К послеоперационным осложнениям относят развитие инфекции и сепсиса, кровотечение, персистирующий мочевой свищ, возникновение инфундибулярного стеноза и смерть пациента. Отсутствие достижения SFR после операции мы не считаем осложнением ПНЛ, так как этот показатель относится к эффективности оперативного лечения [11].

2. Интраоперационные осложнения ПНЛ

2.1. Кровотечение

Оценка осложнения

Выполнение стандартной ПНЛ ассоциируется с высоким риском развития интраоперационного кровотечения.

В первую очередь это связано с большим диаметром используемого перкутанного кожуха Amplatz (обычно это 24–30 Шр) [12], а также с необходимостью создания дополнительных доступов для достижения SFR. Вероятность возникновения острого кровотечения, требующего переливания крови, находится в диапазоне от 0,8 до 20%. Более того, активное манипулирование ригидным нефроскопом во время ПНЛ может травмировать паренхиму почки и перешеек чашечки и привести к увеличению интенсивности кровотечения. Кровопотеря во время операции часто остается недооцененной, и предполагаемый урологом объем кровопотери часто не соответствует истине.

Эффективность использования гемостатической губки и герметиков во время ПНЛ не доказана [13]. Если во время операции визуализация снижена или отсутствует из-за развившегося кровотечения, необходимо увеличить приток ирригационной жидкости, так как достижение SFR напрямую зависит от эндоскопической видимости. При этом в случае развития гипотензии операция должна быть остановлена и предприняты соответ...

Н.К. Гаджиев, В.М. Обидняк, Д.С. Горелов, В.А. Малхасян, Г.Н. Акопян, Д.А. Мазуренко, Р.Р. Харчилава, С.Б. Петров, А.Г. Мартов