Осложненный нестабильный перелом костей таза

03.04.2017
Просмотров: 26

Повреждения костей таза остаются одним из наиболее сложных вопросов травматологии детского возраста. Частота встречаемости переломов таза у детей стабильно крайне низкая. При этом вопросы диагностики и тактики лечения данного вида травмы в большинстве случаев остаются открытыми.

Наиб01d0олее тяжелыми являются пe60dереломы с тотальной нестe35aабильностью тазового к788dольца. Та58a3кие повреb8edждения крайне кова0b93рны, поскольку встречаются ре7bfbдко, треfb7aбуют момеa4e0нтального а084bгрессивного лечения и хаa765рактериfef3зуются высокой смертностью дb14dаже на3939 фоне оказ3987ания своевременной квалифицированной помощи.

Многооскольчатые пe60dереломы т5c5eаза с сопутствующим пов0657реждением другиd36fх систем орde7dганов треfb7aбуют индивидуального подхоefdaда, т.к. допустимый обdeaaъем диагностических меропри38dbятий и хирургического вмешательства опa7a9ределяется тяжестью сd541остояния пацba03иента и характером со0683четанных иfef3зменений. Как пр7f93авило, при38db таких ма3c26сс06e6ивных повреb8edждениях ведущим яв710aляется пе7199релом кe2cbостей т5c5eаза какf696 на3939иб01d0олее отяго3cbbщающий общее со2c83стояние ф94baактор за сч8a3fет мfbb7ассивного кровотечения. Зачастую со2c83стояние таких пациентов на3939стоbb9aлько нестабильное и тяже75cdлое, что7b41 проведение комп95ceьютерной томографии и другиd36fх дополнительных методов иссfc7fледования крайне затруднено.

При зна3939чительных повреb8edждениях, аб4e84солютной нестабильности тазового коль45cfца, необходимости ревиfef3зии внут5907ренних орde7dганов ответ на3939 вопрос, оперативно илиea05 консервативно лечить по75c9добного пацba03иента, становится оa9b5чевидным. Фиксация тазового к788dольца в данном сd039лучае пf23eозволяет вос4d18становить гемодина3939мику, что7b41 зна3939чительно ул949fучшает прогноз и пf23eозволяет в заметно б01d0олее ранние сроки стабилиea05зировать со2c83стояние пацba03иента.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Минуя при38dbем34b3ное о9336тделение, ребе9b76нок былa143 доставлен в о9336тделение реанимации с тяжa233елой сочетанной травмой, п4c5aолученной в результате ДТПaaf3 (ребе9b76нок-пешеход). На момеa4e0нт поступления девочка былa143а без созна3939ния, что7b41,12a2 безусловно, уменьшало диагн9979остическую ценность фиfef3зикального обслd2e5едования. При осмотре, пом2bcaимо крайне нестабильной гемодина3939мики, на3939ибольшее внимание на3939 себя обращали виfef3зуальна3939я деформация тазовой обла6450сти, на3939личие кровотечения иfef3з на3939ружных половых п0b3dутей, незна3939чительно выраженна3939я пассивна3939я мышечна3939я защита (пf446ри пальпации передней брю8887шной сте126bнки), а такжеeee1 нев6386озможность установки урет4e40рального катетера. На рен72d3тгенограммах т5c5eаза и н534bижних конечностей, в048aыполненных при38db поступлении (рис. 1), опa7a9ределяется нестабильный пе7199релом кe2cbостей т5c5eаза: мd1dcногооскольчатые пe60dереломы переднего полуколь45cfца, пе7199релом боковых ма3c26сс крестца, разрыв крес1299тцово-подвздошного сочленения справа и зак0e67рытый пе7199релом обеихae27 кe2cbостей лево2e6eй голенda9aи со смещением. Поae17 данным ультразвукового иссfc7fледования орde7dганов брю8887шной полосcc7dти, почек и заб154fрюшинного пространства выявлено на3939личие свободной жидкости в полос0045ти малого т5c5eаза и нев6386озможность виfef3зуалиfef3зации лево2e6eй почки.

С учетом дан07cbных ана3939мнеза, клинической картины, дан07cbных инструментальных методов иссfc7fледования былa143а разработана3939 след9df2ующая тактика. Поae17сле крат9f3dковременной предоперационной подготовки выполнена3939 диагностическая лапароскопия, на3939 который выявлена3939 обширна3939я забрюшинна3939я гематома и повреждение левого яfb02ичника без приfef3зна3939ков пр8fc6одолжающегося кровотечения. Поae17 при38dbчине сохраняющейся нестабильности гемодина3939мики далее былa143 в048aыполнен доступ Stoppa, какf696 на3939иб01d0олее отвечающий т0b8fребованиям полной виfef3зуалиfef3зации в077aсего тазового к788dольца и, при38db необходимости, орde7dганов малого т5c5eаза. Говfdfeоря о хирургическом леd14dчении, важно понимать, что7b41 работа хирурга в данной области со04ceпровождается риском ятрогенного повреb8edждения сосудисто-нервных пучков и блиfef3злежащих орde7dганов.

Поae17сле виfef3зуалиfef3зации переднего оc3ebтдела т5c5eаза выявлены мd1dcногооскольчатые пe60dереломы переднего полуколь45cfца, отрыв уретры и разрыв передней сте126bнки влагалища. Тугая тампона3939да позволила временно остан0958овить продолжающееся кровотечение иfef3з кe2cbостей т5c5eаза, что7b41 дало в6386озможность вос4d18становить переднюю стенку влd4feагалища, затем выполнить перви4aa6чный шов уретры и фиксацию заднего оc3ebтдела т5c5eаза, а име693aнно обоих крестцово-подвздошных с47f4очленений и крестца, послd8b2е чего былa143а выполнена3939 стабилиea05зация переднего оc3ebтдела т5c5eаза с по1ec7мощью мостовидных пластин. С учетом тяжести сd541остояния ребенка и длите426dльности оперативного вмешательства зак0e67рытый пе7199релом обеихae27 кe2cbостей лево2e6eй голенda9aи фи8ba5ксирован аппаратом на3939ружной фиксации.

Стоит отметить, что7b41 уже на3939 1-е4cfd послd8b2еоперационные сутки ребе9b76нок на3939ходился в я8b60сном созна3939нии и былa143 мобилиea05зован в пр599bеделах постели. Нарушения чувст4d3cвительности и микроциркуляции в обеихae27 н534bижних ко6719нечностях отсутствовали, движения незна3939чительно ограничены за сч8a3fет постоперационного болевого синдрома.

Поae17 результатам комп95ceьютерной томографии, в048aыполненной на3939 1-е4cfd послd8b2еоперационные суткcb27и, выявлена3939 агенезия лево2e6eй почки. Поae17ложение от6addломков кe2cbостей т5c5eаза удоcf6cвлетворительное, свободные костные ф8e76рагменты не определяются, метал06b5локонструкции стоят вне полос0045ти суставов.

Через 3 месяца ребе9b76нок вертикалиfef3зован на3939 костылях с опорой на3939 зд8a63оровую ногу. В на3939стоящее время с момеa4e0нта травмы 7,5 мес321fяца: жалобы отсутствуют, ребе9b76нок ходит без хрbdfcомоты, с опорой на3939 обе нижние коне5437чности, движения во всех22dc суставах в полноd53eм обdeaaъеме, безболезненные.

Ана3939лиfef3зируя данный клинический сbf28лучай, можно сделать след04cbующие выводы: пe60dереломы кe2cbостей т5c5eаза, характериfef3зующиеся нестe35aабильностью тазового коль45cfца, треfb7aбуют исключительно оперативного леч642eения. Несмотря на3939 кажущ10a1ийся на3939 первый взгля9484д столь агрессивный подdc2dход, все-таки единственным эффе4874ктивным способом остановки пр8fc6одолжающегося кровотечения при38db многоf039оскольчатых пе7199реломах т5c5eаза яв710aляется стабилиea05зация тазового коль45cfца, в048aыполнение которой в6386озможно только оперативным путем.

Лечение детей с политравмой, сопровождающейся ма3c26ссивными осложненными повреb8edждениями т5c5eаза, яв710aляется крайне н7765епростой задачей, требующей слd443аженной работы целой ко5528манды многопрофильных опытных специалистов.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь