Основы пропедевтики нервных болезней

В последнее десятилетие происходит зарождение междисциплинарной медицины с целью изучения пограничных форм патологии, находящихся на стыке соматических и неврологических расстройств. В связи с этим требуется совершенствование знаний и практических навыков врачей для раннего выявления неврологического заболевания и назначения своевременного лечения. В данной статье отражены основные принципы неврологического осмотра.

Неврология как наука родилась во второй половине ХIХ в., отделившись от внутренних болезней. Сегодня вновь возрождается необходимость их взаимного сближения с целью изучения пограничных форм патологии, находящихся на стыке соматических и неврологических расстройств. В связи с этим требуется совершенствование практических навыков врачей для раннего выявления неврологических нарушений. Основной задачей терапевта на амбулаторном приеме является определение степени неврологического дефицита для своевременного обращения к узкому специалисту-неврологу и выработки междисциплинарной стратегии терапии.

Неврологический осмотр состоит из нескольких частей:

1. Исследование высших мозговых функций (речь, память, праксис, гнозис).
2. Оценка менингеальных симптомов.
3. Исследование функции черепных нервов (ЧН).
4. Исследование двигательной системы.
5. Исследование чувствительности.
6. Исследование координаторных функций.
7. Оценка вегетативной сферы.
8. Оценка походки.

Исследование высших мозговых функций

Уже при сборе анамнеза жизни и заболевания врач начинает оценивать высшие мозговые функции. При разговоре с пациентом оценивается, как он понимает обращенную к нему речь (сенсорная часть речи) и воспроизводит ее (моторная часть речи). Афазия – расстройство грамматической и лексической структуры речи или нарушение ее понимания.

При поражении лобной доли головного мозга (двигательного речевого центра Брока) развивается моторная афазия, когда нарушается как устная, так и письменная речь, но ее понимание относительно сохранно. При сенсорной афазии вследствие поражения задних отделов височной доли страдает как восприятие, так и собственная речевая активность пациента.

Агнозия – нарушение процесса распознавания и понимания предназначения предметов при сохранности сознания и функции органов чувств. Выделяют зрительную агнозию, когда больные не могут назвать изображенный предмет, не узнают знакомых и собственное лицо в зеркале; слуховую агнозию, когда нарушается способность узнавать звуки; тактильную агнозию, когда нарушается способность узнавания предмета на ощупь.

Апраксия – нарушение целенаправленных действий при отсутствии элементарных моторных расстройств, нарушений чувствительности и при понимании поставленной задачи. Конструктивная апраксия – трудность при конструировании целого из частей, например, при попытке собрать домик из спичек. Моторная апраксия – неспособность повторить действие, например, выполнение пробы кулак–ребро–ладонь (рис. 1).

Для оценки когнитивных способностей используют ряд нейропсихологических тестов: тест на слухоречевую или зрительную память, тест рисования часов, тест на семантическую речевую активность (рис. 2).

Оценка менингеальных симптомов

Важной частью неврологического осмотра является оценка менингеальных знаков. Оценивают ригидность шейных мышц по наличию сопротивления при пассивном сгибании головы. Судят о наличии или отсутствии симптома Кернига (невозможность полностью разогнуть ногу в коленном суставе, предварительно согнутую под прямым углом; рис. 3). Исследуют также симптомы Брудзинского (рис. 4) – верхний (пассивное сгибание шеи приводит к сгибанию ноги в тазобедренном и коленном суставах) и нижний (сгибание одной ноги в тазобедренном и коленном суставах приводит к рефлекторному сгибанию второй ноги). Эти симптомы определяются при раздражении мозговых оболочек и могут быть вызваны, например, менингитом или субарахноидальным кровоизлиянием (САК).

Исследование функции черепно-мозговых нервов

I пара черепно-мозговых нервов (ЧМН) – обонятельный нерв (nervus olfactorius). При проверке обоняния обращают внимание на одностороннее снижение обоняния (гипоосмию), которое может быть проявлением патологического процесса в передней черепной ямке, например, при менингиоме.

II пара ЧМН – зрительный нерв (nervus opticus). Для быстрой оценки его функции проводится исследование полей зрения, что позволяет оценить сохранность зрительных путей на всем их протяжении от сетчатки до затылочной коры. Оно проводится следующим образом: врач сидит напротив больного, пациент закрывает один свой глаз ладонью, а другим глазом смотрит на переносицу врача. Молоточек или шевелящиеся пальцы передвигают по периметру из-за головы обследуемого к центру его поля зрения, при этом просят больного отметить момент появления молоточка или пальцев. Исследование проводят поочередно во всех четырех квадрантах полей зрения.

Монокулярные дефекты полей зрения обычно вызваны патологией глазного яблока, сетчатки или зрительного нерва на стороне поражения. Бинокулярные дефекты полей зрения (гемианопсия) формируются при поражении проводящих путей зрительного анализатора.

III пара ЧМН – глазодвигательный нерв (nervus oculomotorius), IV пара – блоковый нерв (nervus trochlearis), VI пара – отводящий нерв (nervus abducens). Черепные нервы, контролирующие движение глаз, про...

В.Б. Коржавина