Особенности диагностики и лечения вертеброгенных болевых синдромов у пожилых пациентов

Боль в спине – одна из самых частых жалоб пожилых пациентов, однако до недавнего времени эта проблема не привлекала должного внимания. Отчасти это справедливо: хотя бы один эпизод боли в спине отмечается в течение года у 30–50% пациентов старше 70 лет. Однако клиническая значимость боли в спине у лиц пожилого возраста оказывается более значительной. В контексте более частых коморбидных состояний и более низкого социально-экономического статуса она оказывает более негативное влияние на качество жизни, в большей степени ограничивает мобильность и бытовую независимость, является как непосредственным фактором, повышающим риск падений, так и причиной стойкого страха передвижения из-за возможности упасть и травмироваться, что замыкает порочный круг малоподвижности. В условиях низкой мобильности и ограниченных возможностей фармакотерапии усиливается тенденция к хронизации болевого синдрома.

Введение

Боль в спине – одна из самых частых жалоб пожилых пациентов, однако до недавнего времени эта проблема не привлекала должного внимания. Специфика диагностики и лечения боли в спине у лиц пожилого возраста зачастую игнорировалась. Пациенты пожилого возраста часто исключались из исследований вертеброгенной патологии и клинических испытаний лекарственных препаратов. Боль в спине у пожилого человека считалась чем-то естественным, само собой разумеющимся. Между тем эта проблема требует внимательного изучения [1, 2].

Считается, что с возрастом не происходит увеличения частоты и интенсивности боли в спине. Отчасти это справедливо: хотя бы один эпизод боли в спине отмечается в течение года у 30–50% пациентов старше 70 лет. Однако клиническая значимость боли в спине у пожилых оказывается более значительной. В контексте частых коморбидных состояний и более низкого социально-экономического статуса она оказывает негативное влияние на качество жизни, в большей степени ограничивает мобильность и бытовую независимость, является как непосредственным фактором, повышающим риск падений, так и причиной стойкого страха передвижения из-за возможности упасть и травмироваться, что замыкает порочный круг малоподвижности. В условиях низкой мобильности и ограниченных возможностей фармакотерапии усиливается тенденция к хронизации болевого синдрома. Более того, стойкая боль в спине у пожилых – один из предикторов повышенной летальности [2, 3].

Боль в спине у женщин отмечается чаще, чем у мужчин, у одиноких чаще, чем у пациентов, живущих в семье, чаще у лиц с низким экономическим статусом и требующих ухода. Для пожилых пациентов, страдающих болью в спине, характерен высокий уровень коморбидности. В «ближний круг» вертеброгенной патологии включаются заболевания суставов, избыточная масса тела, депрессия, артериальная гипертензия, остеопороз (ОП), нарушение сна.

Структура причин боли в спине у лиц пожилого возраста примерно та же, что и у более молодых пациентов и образует своего рода пирамиду (см. рисунок), верхушка которой соответствует т.н. серьезным заболеваниям, требующим специфической терапии: воспалительные изменения позвоночника (спондилиты, спондилоартриты), злокачественные новообразования, инфекции, заболевания внутренних органов, малого таза. На долю этих состояний приходится 1–2% случаев боли в спине.

Средняя часть пирамиды – вертеброгенная радикулопатия, на долю которой (включая случаи стеноза позвоночного канала) приходится около 10% случаев боли в спине.

У пожилых пациентов радикулопатии встречаются, по-видимому, реже, чем в более молодом возрасте, однако их диагностика встречает нередкие затруднения, связанные с более частым вовлечением верхнепоясничных корешков, компрессией корешков не грыжей межпозвонкового диска, а остеофитом или гипертрофированной суставной фасеткой и т.д. В силу этого радикулопатия у лиц пожилого возраста может протекать атипично, например, имитирует патологию коленного сустава или не сопровождается привычным симптомом Ласега [1, 4].

Однако чаще всего боль в спине у пожилых, как и в более молодом возрасте, носит «неспецифический» аксиальный характер, точнее ее причина остается «криптогенной» даже при весьма тщательном обследовании. При этом с учетом того, что практически у всех лиц старше 70 лет выявляются те или иные дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, врачу трудно удержаться от соблазна связать с ними болевой синдром.

Диагностика причин боли в спине

Для исключения этих заболеваний проводится дополнительное лабораторное и инструментальное обследование (табл. 1, 2). Сам по себе пожилой возраст (точнее дебют боли в пожилом возрасте) служит одним из «красных флажков», указывая на возможность «серьезного» заболевания.

На протяжении десятилетий в отечественной клинической практике остеохондроз позвоночника рассматривался как универсальная причина боли в спине. Между тем выявляемые с помощью спондилографии, КТ или МРТ дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, считавшиеся маркером остеохондроза, плохо коррелируют с клинической картиной и нередко встречаются у лиц, не страдающих болью в спине [4, 5].

Этиопагенез боли в спине

Согласно современным представлениям, остеохондроз позвоночника – весьма сложный, гетерогенный, каскадный процесс, который может протекать вариабельно. Отправной точкой его развития, как правило, служат дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, которым способствуют повторные травмы, избыточная статическая или динамическая нагрузка, наследственная предрасположенность. Межпозвонковый диск постепенно теряет воду, ссыхается, утрачивает амортизирующую функцию и становится более чувствительным к механической нагрузке. Фиброзное кольц...

О.С. Левин