Особенности дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений у недоношенных детей, рожденных у матерей с врастанием плаценты

Цель. Изучить особенности дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений у недоношенных детей, рожденных у матерей с врастанием плаценты, в сравнении с детьми аналогичного гестационного возраста (ГВ), родившихся у матерей без врастания плаценты.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное когортное исследование 843 недоношенных новорожденных, 59 из которых рождены у матерей с врастанием плаценты. Пациенты были разделены на 2 группы: основную группу составили 59 недоношенных детей ГВ 33–36/6 недель, рожденных у матерей с врастанием плаценты, в контрольную группу вошли 784 недоношенных новорожденных соответствующего ГВ, не имеющих фактора врастания плаценты в материнском анамнезе. С учетом ГВ новорожденные были поделены на подгруппы: родившиеся на 33–34-й неделе и 35–36/6-й неделе беременности. Проведен сравнительный анализ ГВ, массо-ростовых показателей, гендерной принадлежности, оценки по шкале Апгар через 1 и 5 минут после рождения, частоты заболеваемости респираторным дистресс-синдромом (РДС), врожденной пневмонией, транзиторным тахипноэ, частоты и длительности использования традиционной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и высокочастотной осцилляторной вентиляции легких (ВЧОВЛ), заместительной терапии сурфактантом, кардиотонических и вазопрессорных препаратов, длительности пребывания в ОРИТН.
Результаты. У недоношенных новорожденных основной группы отмечались значимо большая масса и длина тела. Ведущей причиной дыхательных нарушений в основной группе являлся РДС, значимо превысивший частоту РДС в контрольной группе (в 1,5 раза). В исследуемой группе детей выявлено более частое использование традиционной ИВЛ (ОР [95% ДИ] 1,6 [1,05;2,4]) и ВЧОВЛ (ОР [95% ДИ] 1,79 [1,29;2,47]), заместительной сурфактантной терапии (ОР [95% ДИ] 2,12 [1,19;3,78]), кардиотонической и вазопрессорной терапии препаратами допамин (ОР [95% ДИ] 1,75 [1,32;2,32]) и добутамин (ОР [95% ДИ] 1,96 [1,37;2,81]). Выявлено увеличение в 1,7 раза частоты использования ВЧОВЛ и в 2,5 раза – частоты использования кардиотонической терапии в подгруппе новорожденных ГВ 33–34 недели основной группы по сравнению с аналогичной подгруппой в контрольной группе. В подгруппе детей ГВ 35–36/6 недель, родившихся у матерей с врастанием плаценты, отмечалась более высокая частота РДС (в 3,6 раза), более частое использование ВЧОВЛ (ОР [95% ДИ] 1,8 [1,2;2,79]) и заместительной терапии сурфактантом (ОР [95% ДИ] 4,8 [1,35;17,3]) по сравнению с контрольной группой.
Заключение. Врастание плаценты увеличивает риск развития дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений у недоношенных новорожденных. Основной причиной дыхательных нарушений у детей, рожденных у матерей с врастанием плаценты, является РДС. Дополнительным фактором, обуславливающим тяжесть состояния новорожденных ГВ 33–34 недели, являются сердечно-сосудистые нарушения.

В связи с широким использованием в акушерской практике операции кесарева сечения в последние десятилетия отмечается значительное увеличение частоты патологического прикрепления плаценты при повторных беременностях [1, 2]. По данным различных авторов, частота встречаемости врастания плаценты колеблется от 0,24 до 0,9% [3–6]. По степени инвазии врастание плаценты подразделяется на placenta accreta (ворсины хориона проходят через децидуальную оболочку и примыкают к миометрию), placenta increta (прорастание ворсин хориона в толщу миометрия) и placenta percreta (прорастание ворсин хориона сквозь толщу миометрия в серозную оболочку с возможной инвазией в соседние органы (мочевой пузырь, кишечник)). Рекомендуемые сроки родоразрешения при врастании плаценты варьируют от 34 до 36 недель, и тактика в основном зависит от риска преждевременных родов и наличия в анамнезе кровотечения [7, 8]. Сопоставление протоколов, представленных зарубежными ассоциациями врачей акушеров-гинекологов, демонстрирует отсутствие единого мнения об оптимальных сроках родоразрешения; разница между рекомендуемыми сроками составляет 2–3 недели [8].

В медицинской литературе недостаточно сведений о состоянии здоровья детей, рожденных у матерей с врастанием плаценты. Как правило, информация ограничивается сведениями о преобладании недоношенности, повышенной частоте задержки внутриутробного развития плода и необходимости в проведении интенсивной терапии таким новорожденных [6, 9–11].

Целью настоящего исследования явилось изучение частоты и особенностей дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений в раннем неонатальном периоде у недоношенных детей, рожденных у матерей с врастанием плаценты, в сравнении с детьми аналогичного гестационного возраста (ГВ), родившихся у матерей без врастания плаценты.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное сравнительное когортное исследование, в которое вошел 941 недоношенный новорожденный, поступивший в период с 1 января 2017 г. по декабрь 2019 г. в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТН) им. проф. А.Г. Антонова Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.

Критериями включения в исследование являлись: ГВ 33–36 недель 6 дней (36/6). Из исследования были исключены дети с врожденными пороками развития (ВПР), хромосомными аномалиями, наследственными болезнями обмена и отечной формой гемолитической болезни новорожденных (ГБН) (n=98).

Из 843 недоношенных новорожденных ГВ 33–36/6 недель, вошедших в исследование, 59 детей родились у матерей с врастанием плаценты (основная группа). Контрольную группу составили 784 недоношенных новорожденных, у матерей которых не отмечалось врастания плаценты (рис. 1).

Новорожденным проводилась респираторная терапия инвазивными и неинвазивными методами в зависимости от тяжести дыхательных нарушений, при гемодинамических нарушениях использовались кардиотонические и вазопрессорные препараты. Период наблюдения продолжался от момента рождения до перевода новорожденных на второй этап выхаживания в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей и составил минимум 2 дня, максимум – 33 дня. Критериями для перевода являлись: самостоятельное дыхание без дыхательных нарушений, стабильные гемодинамические показатели и отсутствие необходимости в кардиотонической поддержке, усвоение объема питания выше 50 мл/кг/сут, адекватный диурез. На 3-и сутки жизни новорожденным формулировался окончательный основной диагноз по заболеваниям дыхательной системы (респираторный дистресс-синдром (РДС), врожденная пневмония, транзиторное тахипноэ (ТТН)).

Оцениваемые переменные включали гестационный возраст, массо-ростовые показатели, гендерную принадлежность, оценку по Апгар на 1-й и 5-й минуте, структуру и частоту респираторных нарушений (РДС, врожденная пневмония, ТТН), частоту проведения и длительность традиционной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и высокочастотной осцилляторной вентиляции легких (ВЧОВЛ), частоту использования заместительной сурфактантной терапии, кардиотонической терапии (допамин, добутамин, адреналин), а также длительность пребывания в ОРИТН.

Статистический анализ

Статистическая обработка данных выполнялась с помощью программы IBM SPSS Statistics, version 26.0. При полученной в результате пилотного исследования частоте использования ВЧОВЛ у новорожденных в группе контроля, равной 19%, и у детей, рожденных у матерей с в...

Балашова Е.Н., Ионов О.В., Киртбая А.Р., Никонец А.Д., Михеева А.А., Васильченко О.Н., Зубков В.В., Шмаков Р.Г., Дегтярев Д.Н.