Особенности хронической сердечной недостаточности у больных ХОБЛ

Цель исследования – выявить клинические особенности хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Материалы и методы. Проведено открытое нерандомизированное исследование 127 больных с декомпенсацией ХСН и/или обострением ХОБЛ: 88 с наличием ХОБЛ, 39 – без ХОБЛ. Всем больным проводилось определение уровней N-концевого фрагмента натрийуретического пептида, галектина-3, высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ), эхокардиография. Результаты. Пациенты с ХОБЛ и ХСН характеризовались более тяжелым состоянием в сравнении с больными без бронхиальной обструкции, что проявлялось более выраженным нарушением толерантности к физической нагрузке (p <0,01), гипоксемией (p <0,001), увеличением частоты сердечных сокращений (p <0,001), выраженностью системного воспаления (повышение СРБ, p <0,05). Отмечена значимая недооценка функционального класса (ФК) ХСН у больных ХОБЛ и ХСН по сравнению с пациентами группы сравнения, особенно в случае высокого ФК ХСН. Больные ХОБЛ и ХСН без перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) отличались большей длительностью и интенсивностью курения, более выраженными гипоксемией и системным воспалением, склонностью к тахикардии при достоверно более высокой фракции выброса левого желудочка. У лиц с ХОБЛ и ХСН без ИМ в анамнезе достоверно чаще отмечались проявления ХСН только по большому кругу, чем у лиц с ХОБЛ, ХСН и перенесенным ИМ. Заключение. ХСН у пациентов с ХОБЛ характеризуется более тяжелым течением, преимущественным поражением большого круга кровообращения по сравнению с пациентами с изолированной ХСН. Имеются особенности течения ХСН у больных ХОБЛ в зависимости от ее генеза.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) являются двумя часто встречающимися в клинической практике заболеваниями. ХОБЛ развивается в большинстве случаев после 40 лет, и, как правило, к этому времени у пациента появляется сопутствующая патология. ХСН, по данным различных авторов, выявляется у 30–62% больных ХОБЛ старших возрастных групп. Распространенность ХСН в популяции составляет не менее 1,8–2%, а среди лиц старше 65 лет ее частота возрастает до 6–10%, при этом самой частой причиной госпитализации больных пожилого возраста становится декомпенсация заболевания. У больных ХОБЛ с большей вероятностью развивается застойная сердечная недостаточность (65,9%) по сравнению с пациентами без ХОБЛ (52,0%) [1]. Причиной частой ассоциации ХСН и ХОБЛ может быть наличие общих факторов риска, таких как курение, пожилой возраст (возрастные морфофункциональные изменения органов дыхания и сердечно-сосудистой системы), малоподвижный образ жизни, неправильное питание, прием некоторых лекарственных средств и др. [2].

Вплоть до 2003 г. считалось, что ХСН нечасто встречается при ХОБЛ и связана в основном с правожелудочковой недостаточностью вследствие хронического легочного сердца [3]. В основу таких выводов легли исследования, опубликованные до 1970 г.: в них выборка пациентов была представлена преимущественно молодыми пациентами с тяжелой ХОБЛ в отсутствии инфаркта миокарда. В этих исследованиях систолическая дисфункция левого желудочка встречалась в 0–16 % случаев.

В период с 1975 по 1984 г. были опубликовано еще пять исследований, в которых частота ХСН варьировала уже от 10 до 46% [3]. В 2003 г. McCullough et al. опубликовали работу, в которой частота недиагностированной ХСН составляла уже 21% у 417 пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой, обратившихся за экстренной помощью по причине одышки [4]. В 2005 г. в другом исследовании эти данные были подтверждены у пациентов со стабильной ХОБЛ [5].

Сочетание ХОБЛ и ХСН порождает ряд клинических, в том числе диагностических, проблем, которые пока окончательно не разрешены. Сложности диагностики начинаются со схожести клинической симптоматики этих заболеваний.

Цель исследования – выявить клинические особенности ХСН у больных ХОБЛ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено открытое нерандомизированное исследование 127 пациентов, которые проходили обследование и лечение на базе пульмонологического и кардиологического отделений ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова (табл. 1). Все пациенты поступали в больницу с признаками декомпенсации ХСН и/или обострения ХОБЛ.

Больные с ХСН были разделены в зависимости от наличия ХОБЛ на две группы: в первую вошли 88 пациентов с ХОБЛ, во вторую – 39 больных без ХОБЛ. Для оценки особенностей ХСН, в зависимости от ее генеза, первая группа пациентов была разделена на 2 подгруппы: первую составили 43 (48,9%) пациента с инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе, вторую – 45 (51,1%) больных без ИМ в анамнезе (наиболее вероятная причина ХСН – декомпенсация хронического легочного сердца).

Все пациенты, участвовавшие в любой из частей исследования, подписывали форму информированного согласия на участие в исследовании, что было обязательным условием включения для каждого пациента. Пациенты обследовались анонимно, каждому из них присваивался индивидуальный числовой код, исключавший возможность идентифицировать пациента третьими лицами. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского Минздрава России.

Критериями включения в исследование были мужской пол, возраст старше 40 лет и менее 80 лет, наличие ХОБЛ, диагностированной в соответствии с рекомендациями GOLD (2006), и/или наличие ХСН у больных с перенесенным ИМ, установленной согласно рекомендациям Российского кардиологического общества 2013 г. [6]. Критериями исключения служили нестабильная ишемическая болезнь сердца (ИМ, острый коронарный синдром) и острое нарушение мозгового кровообращения менее чем за 3 мес до включения в исследование, сахарный диабет; пороки сердца, миокардит, кардиомиопатии, неконтролируемая АГ, острые и хронические заболевания в фазе обострения; другие респираторные заболевания; онкологические заболевания.

Всем пациентам проводили физикальное обследование. Оценка тяжести ХСН производилась согласно тесту 6-минутной ходьбы по общепризнанной методике.

Больным осуществлялось биохимическое исследование крови согласно стандартам оказания медицинской помощи при ХОБЛ и ХСН. Помимо этого, определялись уровни N-концевого фрагмента натрийуретического пептида (NT-proBNP) с использованием набора реагентов NT-proBNP, производства BIOMEDICA (Словакия); галектина-3 с использованием набора реагентов Human Galectin-3 Platinum ELISA, производства Bender MedSystems GmbH (Австрия); высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ) с использованием реагентов CRP U-hs, производства DiaSys (Германия).

Эхокардиография (Эхо-КГ) проводил...

Н.А. Кароли, А.В. Бородкин, А.П. Ребров