Терапия №10 / 2021
Особенности клинического течения ревматических заболеваний у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию
1) ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург;
2) СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25», г. Санкт-Петербург
Аннотация. Пандемия COVID-19 представляет особую опасность для пациентов, страдающих иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ).
Цель исследования – оценить влияние COVID-19 на клиническое течение некоторых ИВРЗ.
Материал и методы. Проведен анализ клинического течения ИВРЗ у 324 пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию (НКИ) с марта 2020 по февраль 2021 г. и проходивших лечение в СПБ ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25» (г. Санкт-Петербург) по поводу обострения основного заболевания.
Результаты. Факторами риска тяжелого течения COVID-19 при ИВРЗ явились возраст старше 60 лет, наличие коморбидных состояний (ИБС, ХСН, ХОБЛ), применение глюкокортикоидов в дозе более 12,5 мг/сут и значение скорости оседания эритроцитов ≥40 мм/ч до развития новой коронавирусной инфекции. Применение иммуносупрессивной терапии и ГИБП не влияли на утяжеление течения вирусной инфекции у пациентов с ИВРЗ. Развитие постковидного синдрома (астения, одышка, похудание, снижение памяти) отмечалось у 1/4 пациентов. Постковидный суставной синдром характеризовался формированием артрита, ассоциированного с вирусной инфекцией, у 3,6% больных, развитием недифференцированного артрита (НДА) у 29% пациентов с его трансформацией в определенные нозологические формы (чаще в ранний ревматоидный артрит) почти у половины данной когорты и обострением суставного синдрома у 83,4% пациентов с развернутой стадией ревматоидного артрита. У пациентов с диффузными болезнями соединительной ткани отмечено существенное возрастание иммунологической активности за счет антинуклеарного фактора (максимум до 1:163 840). Наряду с результатами исследования в статье приведены клинические случаи развития артрита, ассоциированного с вирусной инфекцией, и летального исхода при системной склеродермии и интерстициальном поражении легких после COVID-19.
Заключение. Среди пациентов с ИВРЗ, наблюдавшихся в СПБ ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25» (г. Санкт-Петербург), COVID-19 протекал в варианте среднего и тяжелого течения у половины больных, инициировал развитие пневмонических осложнений у 68,6% пациентов, артрита, ассоциированного с вирусной инфекцией, у 3,6%, трансформацию НДА в ИВРЗ в 49% и обострение основного заболевания у подавляющего числа больных. Пациенты с диффузными болезнями соединительной ткани, протекающими с интерстициальным поражением легких, имеют высокий риск неблагоприятного исхода COVID-19 и требуют динамического наблюдения врачами-терапевтами первичного звена.
ВВЕДЕНИЕ
Пандемия COVID-19 представляет особую опасность для пациентов, страдающих иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ). Известно, что у таких больных частота развития инфекционных осложнений повышена вследствие формирования вторичного иммунодефицита как в рамках активности самих ИВРЗ, так и вследствие применения противоревматических препаратов иммуносупрессивного действия [1–4]. Установлена общность патогенетических механизмов, лежащих в основе развития органных поражений при COVID-19 и ИВРЗ. В настоящее время «тромбовоспаление» рассматривается как одно из ведущих проявлений COVID-19 (СOVID- 19-ассоциированная коагулопатия), хотя нередко встречается и при ИВРЗ, что обусловлено гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, индуцирующих активацию/повреждение эндотелиальных клеток, тромбоцитов, системы комплемента, и образованием нейтрофильных внеклеточных ловушек (neutrophil extracellular traps – NETs) [5–10].
В процессе анализа спектра симптомов и лабораторных нарушений при COVID-19 установлено, что новая коронавирусная инфекция сопровождается развитием широкого спектра внелегочных клинических проявлений (артралгии, миалгии, васкулит, пневмонит, миокардит, антифосфолипидный синдром) и лабораторных нарушений (цитопения, повышение уровня острофазовых белков, ферритина, D-димера, провоспалительных цитокинов, антител к фосфолипидам и антинуклеарных антител), которые характерны для ИВРЗ и аутовоспалительных заболеваний человека [11]. В настоящее время получены данные о том, что риск развития COVID-19 для пациентов с ИВРЗ, по-видимому, аналогичен популяционному или незначительно повышен и в большей части зависит от наличия установленных факторов риска его тяжелого течения (пожилой возраст, ожирение, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания). У пациентов, длительно получающих иммуносупрессивную терапию и высокие дозы глюкокортикоидов (ГК), могут наблюдаться длительный период положительной вирусной репликации и выделения жизнеспособного вируса, что требует динамического наблюдения за такими пациентами и коррекции противоревматической терапии [4].
В настоящее время факторы риска тяжелого течения COVID-19 при ИВРЗ изучены не в полной мере и требуют дальнейших исследований. Не решенной для пациентов с ИВРЗ остается проблема, связанная с развитием постковидного синдрома, который включает признаки или аномальные клинические параметры, сохраняющиеся в течение недель и месяцев после выписки из стационара [11]. В имеющейся литературе приводятся неоднозначные сведения о характере течения недифференцированного артрита (НДА) при COVID-19, который может рассматриваться в рамках поствирусного артрита, развивающегося в течение первых недель после инфицирования; он сопровождается поражением мелких суставов кистей или крупных суставов. При этом может наблюдаться его полное разрешение на фоне применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или низких доз ГК, хотя в целом ряде случаев он может являться дебютом ИВРЗ [12].
Не разработанными остаются и наиболее рациональные подходы к терапии COVID-19 и постковидного синдрома у пациентов с ИВРЗ. Также дальнейших исследований требует оценка влияния коморбидной патологии на течение ИВРЗ у пациентов с различными степенями тяжести течения COVID-19.
Цель исследования – оценить влияние COVID-19 на клиническое течение некоторых ИВРЗ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Дизайн исследования
Критерием включения в исследование служило наличие перенесенной новой коронавирусной инфекции различной степени тяжести у коморбидных пациентов с ИВРЗ. Критериями исключения выступали злокачественные новообразования, гематологические заболевания, инфекции вируса гепатита В и С в фазе репликации, ВИЧ-инфекции, туберкулез, беременность. Был проведен ретроспективный анализ данных амбулаторных карт, историй болезней, результатов клинико-лабораторных обследований с подсчетом индексов активности ИВРЗ и анализа иммунологических данных до и после перенесенной новой коронавирусной инфекции.
Исследование было одобрено локальным этическим комитетом СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25» г. Санкт-Петербурга.
В общей сложности анализ включил 324 пациента с различными ИВРЗ, проходивших лечение в СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25» по поводу обострения основного заболевания и перенесших с марта 2020 по февраль 2021 г. новую коронавирусную инфекцию разной степени тяжести: бессимптомное течение – 49 (15,1%), легкое – 136 (41,9%), средней тяжести – 128 (39,5%), тяжелое – 11 (3,39%). Следует отметить, что у 149 пациентов (46%) новая коронавирусная инфекция сопровождалась развитием интерстициальной пневмонии различной степени тяжести, которая диагностировалась как по клиническим данным, так и с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ; табл. 1). Так, КТ-1 (стадия поражения по данным МСКТ) с вовлечением паренхимы легкого ≤25% была диагностирована у 60 (40%) пациентов, КТ-2 (≥25–<50%) – у 70 (47%)...
