Особенности компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа, госпитализированных с коронавирусной инфекцией

Обоснование. Известно, что сахарный диабет (СД) у больных COVID-19 является фактором риска тяжелого течения и летального исхода. Гипергликемия у госпитализированных пациентов с СД и COVID-19 в большинстве случаев компенсируется инсулинотерапией (ИТ). Изучение эффективности ИТ, особенностей режимов ИТ в период госпитализации и подбора сахароснижающей терапии при выписке больных СД2, госпитализированных с коронавирусной инфекцией, остается актуальным. Цель исследования: изучить особенности компенсации углеводного обмена у госпитализированных больных коронавирусной инфекцией и СД2, исходно не получавших ИТ. Методы. Проведено ретроспективное исследование госпитализированных больных СД2 и коронавирусной инфекцией, не получавших ИТ исходно (n=86). Первую группу составили пациенты, получавшие ИТ в стационаре (n=63), вторую – больные, компенсированные сахароснижающими неинсулиновыми препаратами (n=23). В группах исследования оценивали анамнестические, клинико-лабораторные и инструментальные параметры, показатели углеводного обмена. Дополнительно сравнивали группу, получавшую терапию глюкокортикостероидами (ГКС) (n=56) и без таковой (n=30). Результаты. В стационарных условиях 73,3% пациентов была назначена ИТ, 38,4% получали только ИТ, 34,9% – ИТ в комбинации с другими сахароснижающими препаратами. Среди выписанных пациентов ИТ рекомендована 18,8%. Больные, получавшие ИТ в стационаре, имели более высокие уровни лактатдегидрогеназы при поступлении (259,3 против 223,8 ЕД/л; p=0,006), в большем проценте случаев – поражение легких более 25% (42,9 против 13,0%; p=0,011), тяжелое течение COVID-19 (28,6 против 4,4%; p=0,018) и перевод в ОРИТ (19,1 против 0,0%; p=0,031). Пациенты первой группы характеризовались высоким уровнем гликемии натощак на первые (9,6 против 6,9 ммоль/л; p<0,001), третьи (9,8 против 7,9 ммоль/л; p=0,030) и седьмые сутки (10,4 против 7,4 ммоль/л; p=0,021), максимальная суточная доза инсулина составляла 0,40 (0,19–0,62) ЕД/кг на 3-и сутки. Использование ИТ в стационаре в отношении пациентов, получавших ГКС, составило 87,5%, в группе без ГКС-терапии – 46,7% (p<0,001), при выписке из стационара – 26,0 и 6,7% (p=0,070) соответственно. Заключение. Перевод на ИТ больных СД2, госпитализированных с коронавирусной инфекцией и не получавших инсулин исходно, осуществлялся в 73,3% на момент выписки из стационара, 18,8% нуждались в продолжении ИТ. Пациенты, которым назначен инсулин, характеризовались тяжелым течением COVID-19 и худшим гликемическим контролем. Применение ГКС увеличивало шанс перевода на ИТ (87,5%), однако даже больным, не получавшим ГКС, каждому второму назначали ИТ для компенсации углеводного обмена, что свидетельствует о прямом влиянии SARS-CoV2 на развитие гипергликемии в острый период коронавирусной инфекции независимо от применения ГКС.

Обоснование

Сахарный диабет 2 типа (СД2) занимает одно из ведущих мест в структуре сопутствующей патологии у госпитализированных пациентов с коронавирусной инфекцией [1]. Неоднократно показано, что больные СД2 за счет ряда патофизиологических особенностей имеют более тяжелое течение инфекционного процесса с повышением вероятности развития смертельного исхода в 1,9 раза по сравнению с пациентами без диабета [2, 3]. Кроме того, наличие гипергликемии при поступлении в стационар даже у пациентов без СД в анамнезе является прогностически неблагоприятным фактором риска [4]. Поэтому отводится немаловажная роль в своевременной и патогенетически обоснованной интенсификации лечения основного заболевания пациентов с СД2 и COVID-19 с целью предотвращения неблагоприятных исходов, в т.ч. коррекции гипергликемии за счет проводимой сахароснижающей терапии (ССТ).

По данным ряда авторов, терапия метформином способствует снижению частоты развития тяжелого течения и смертельного исхода пациентов с СД2 и коронавирусной инфекцией [5, 6].

В то же время лечение инсулином приводит к увеличению летальности [7, 8]. Большинство исследователей объясняют это тем, что исходно больные СД2, в лечении которых используются препараты инсулина, имеют худший гликемический контроль и более тяжелую коморбидную патологию [9]. В отношении других групп сахароснижающих препаратов (ССП), согласно мета-анализу с включением 61 исследования (3 061 584 человека), показано, что применение агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1), ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) до поступления в стационар связано со снижением госпитальной смертности среди пациентов с COVID-19, страдающих СД2. В то же время ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4) увеличивали вероятность смерти, а производные сульфонилмочевины (ПСМ) не влияли на исход [6].

В зависимости от тяжести течения инфекционного процесса в условиях стационара решается вопрос о смене исходно применяемой до госпитализации ССТ на разрешенные группы препаратов с учетом их возможных рисков применения и потенциальных эффектов в условиях острой инфекции. В Российской Федерации, согласно консенсусному решению Совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов, определены показания и противопоказания к использованию тех или иных антигипергликемических препаратов пациентами с СД2 и COVID-19. Так, например, при легком и среднетяжелом течении COVID-19 в амбулаторных условиях возможно продолжить проводимую ССТ, если обеспечивается адекватная компенсация гипергликемии. Однако в случаях среднетяжелого и тяжелого течения инфекции, требующей госпитализации в стационар, неконтролируемой гипергликемии, в большинстве случаев приоритетным ССП является инсулин [10]. Данная тактика выбора антигипергликемической терапии схожа и с клиническими руководствами зарубежных авторов [11, 12].

Потребность в ИТ пациентов с СД2 в условиях стационара зависит от основной причины госпитализации. Например, в случае проведения оперативных вмешательств показания к применению инсулина определяются объемом процедуры, предшествующей ССТ, состоянием больного и уровнем гликемии [13]. Показано, что интенсивная ИТ для поддержания уровня глюкозы крови менее 6,1 ммоль/л снижает заболеваемость и смертность среди критически больных пациентов в отделении хирургической интенсивной терапии [14]. По данным национального аудита в Англии, посвященного лечению пациентов с диабетом, за время госпитализации независимо от причин отмечалось уменьшение перевода на внутривенную инфузию инсулина с 11,0% в 2011 г. до 8,2% в 2017 г. [15]. В то же время в исследовании NICE-SUGAR (2009) продемонстрировано, что достижение эугликемии (4,5–6,0 ммоль/л) у госпитализированных пациентов с критическими состояниями и СД2 сопровождалось значительным повышением риска гипогликемии (6,8 против 0,5%; р<0,001) и ухудшением прогноза по сравнению с группой с более высоким целевым уровнем гликемии <10,0 ммоль/л [16].

Применение инсулина при коронавирусной инфекции имеет ряд особенностей. Так, например, госпитализированные пациенты с пневмонией, вызванной вирусом SARS-CoV2, имели бóльшую потребность в инсулине, вводимом как внутривенно, так и подкожно, чем пациенты с пневмонией без COVID-19 [17]. Особое место занимает назначение ИТ в случае применения глюкокортикостероидов (ГКС) при лечении коронавирусной инфекции. Данная терапия помимо доказанного благоприятного влияния на течение инфекционного процесса оказывает воздействие на углеводный обмен с развитием гипергликемии, что требует еще более тщательного контроля и коррекции уровня глюкозы в крови как больным СД2 и COVID-19, так и пациентам без диабета [18, 19]. В когортном исследовании госпитализированных пациентов с диабетом и COVID-19 в Великобритании 9,8% пациентам потребовалась инфузи...

Маркова Т.Н., Анчутина А.А., Стас М.С., Меджидова М.М.