Особенности коррекции статолокомоторных нарушений у пациентов после инсульта с эмоциональными и когнитивными расстройствами: рандомизированное клиническое открытое контролируемое исследование

Обоснование. Статолокомоторные нарушения после перенесенного мозгового инсульта, сочетающиеся с эмоциональными и когнитивными расстройствами, ассоциируются с низкой эффективностью реабилитационных мероприятий и низким качеством жизни пациентов. Цель исследования: оценить эффективность комплексной реабилитации с включением БОС-стабилометрического тренинга и антидепрессанта для пациентов с постинсультными двигательными, эмоциональными и когнитивными нарушениями в позднем восстановительном периоде. Методы. Проведено рандомизированное клиническое открытое контролируемое исследование. Под наблюдением находились 110 пациентов в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта (ИИ), 67 женщин и 43 мужчины, средний возраст – 58,0±9,74 года. Давность перенесенного ИИ составила в среднем 228,59±31,9 дня. В первую (основную) группу включили 72 пациента с ИИ, которые наряду со стандартной схемой лечения получали вортиоксетин и БОС-стабилометрический тренинг. Группу контроля составили 38 пациентов с ИИ, в реабилитационный комплекс которых не включали антидепрессант. Результаты. К концу наблюдения в основной группе пациентов статистически значимо выровнялся ЦД в обеих плоскостях (достоверно по оси Х; р<0,05), уменьшилась длина статокинезиограммы в среднем на 27,4%; улучшился коэффициент Ромберга (с 55,8±6,81 до 95,2±6,47; р<0,05); отмечена более ранняя двигательная и социальная адаптация (нарастание числа баллов по шкале Бартел с 58,2±3,0 до 84,4±2,9 балла; р<0,001), улучшение качества жизни по шкале EuroQol EQ-5D-5L (с 46,3±2,3 до 72,3±2,6; p<0,05). Анализ динамики эмоционального состояния по шкале HADS показал снижение суммарного числа баллов по подшкале депрессии у 53 (73,6%) пациентов основной группы к 8-й неделе терапии до средних показателей 6,8. Клинический эффект прослеживался через 4 недели, достигнув максимума к 8–12-й неделе реабилитации. Изменения по шкале HADS ассоциировались с улучшением характеристик ходьбы. Заключение. Комплекс реабилитационных мероприятий с включением вортиоксетина и БОС-стабилометрического постурального тренинга значимо улучшил постуральную устойчивость, когнитивный и эмоциональный статус пациентов.

Введение

Более 80% пациентов после перенесенного мозгового инсульта имеют инвалидизацию различной степени выраженности. С увеличением числа выживших возрастает число нетрудоспособных лиц, нуждающихся в реабилитации [1]. В настоящее время подходы к реабилитации больных после инсульта многообразны и включают восстановление как двигательных расстройств, так и высших психических функций [2]. Среди причин, ограничивающих повседневную активность пациентов, ведущее место занимает сложный полиморфный двигательный дефицит различного характера и степени выраженности, который приводит к снижению скорости ходьбы, асимметрии походки, трудности адаптации походки к меняющимся условиям, повышенным энергозатратам, нарушениям статического и динамического баланса [3]. Развивающиеся вследствие пареза изменения опорно-двигательного аппарата в виде нарушений осанки, ограничения движений в суставах здоровой и пораженной конечностей, нарушенных взаимоотношений звеньев и рычагов двигательно-механической системы тела человека обусловливают расстройства равновесия, повышают риск падений, ведут к низкому уровню активности и участия пациентов с инсультом [3–5]. Нарушения функции ходьбы ассоциируются со снижением качества жизни и риском преждевременной смерти [1–6].

Нарушения походки формируются примерно у 80% пациентов уже в первые 3 месяца после инсульта [7]. Опороспособность человека определяется двумя компонентами: состоянием опорно-двигательного аппарата (в первую очередь это поясничный отдел, таз и нижние конечности); удержанием равновесия благодаря содружественной активности проприоцептивного, зрительного, вестибулярного анализаторов при координирующей роли мозжечка. Функция баланса напрямую связана с возможностью передвижения, является предиктором достижения способности ходить [8, 9] и потенциально модифицируется физической активностью [9–11].

К числу факторов, оказывающих отрицательное влияние на эффективность реабилитационных мероприятий у больных инсультом и ухудшающих функциональный прогноз заболевания, относятся постинсультные когнитивные нарушения (КН) и эмоциональные расстройства (немоторные проявления синдрома верхнего мотонейрона) [12].

Депрессия является наиболее распространенным эмоциональным расстройством и отсроченным психосоциальным последствием инсульта, оказывающим отрицательное влияние на восстановление повседневной активности и качество жизни [13]. Более того, наличие депрессии снижает выживаемость после инсульта. Так, у пациентов с депрессией смертность в течение года после инсульта на 50% выше, чем у пациентов без депрессии. Согласно последним опубликованным в литературе данным, депрессия зарегистрирована у 33% выживших после инсульта, хотя достоверные оценки частоты и распространенности депрессии в популяции больных инсультом ограничены. Развитие депрессии снижает мотивацию к участию в реабилитационных мероприятиях, затрудняет их проведение и эффективность восстановления неврологического дефицита и функционирования пациента. Депрессивные расстройства, появляющиеся после инсульта, снижают адаптацию больного к новому образу жизни, прежде всего оказывая неблагоприятное влияние на качество и количество его социальных связей. Кроме того, психические расстройства после инсульта служат основным потенциально регулируемым фактором, определяющим качество жизни пациентов [14].

КН встречаются более чем у трети выживших после инсульта в период 3 и 12 месяцев, характеризуются нарушениями в нескольких областях когниции, включая внимание, скорость обработки информации, исполнительную функцию, вербальную и визуальную память, язык и восприятие. Клиническая значимость постинсультных КН заключается прежде всего в ухудшении прогноза пациентов, перенесших инсульт [14]. По данным О.С. Левина и соавт., наличие КН, даже не достигших степени деменции, считается неблагоприятным прогностическим фактором, предвещающим более плохое восстановление неврологических функций и функционального статуса [15].

Все вышеперечисленные нарушения негативно сказываются на функции ходьбы и приводят к изменению образа жизни пациентов. Данные Кокрейновского обзора по мониторингу объективной активности продемонстрировали пассивность образа жизни пациентов, перенесших инсульт, по сравнению с сопоставимыми по возрасту здоровыми лицами. Более 80% времени у пациентов с инсультом тратятся на сидячий образ жизни [16], следствием чего становится дальнейшее снижение кардиореспираторных резервов и общей выносливости.

Таким образом, комплексное применение медикаментозных и немедикаментозных методов лечения в составе индивидуальных реабилитационных программ служит необходимым условием для эффективного восстановления двигательных функций, формирования новой моторной программы, сенсомоторного переобучения, улучшения функционирования, активности и участия пациентов, перенесших инсульт, в повседневной жизни.

В связи с этим используют физические факторы, воздействующие как непосредственно на головной мозг, так и на сегментарные и перифе...

Е.В. Костенко, Л.В. Петрова, А.В. Рыльский, Д.С. Зуев, Д.В. Горшков