Особенности лечения артериальной гипертензии у пациентов пожилого возраста

Обсуждается стратегия профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов пожилого возраста. Традиционно сердечно-сосудистая профилактика подразумевает коррекцию образа жизни (борьбу с гиподинамией, отказ от курения, диетические мероприятия) и лечение артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии, сахарного диабета. Основной акцент сделан на тактике лечения АГ у пациентов пожилого возраста, представлен алгоритм ведения пожилых больных АГ на фоне сопутствующих заболеваний.

По данным эпидемиологических исследований, доля пожилых пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), в настоящее время растет. Это объясняется повышением
эффективности лечения ССЗ и увеличением продолжительности жизни больных. Вместе с тем риск развития сердечно-сосудистых событий с годами возрастает, а ведущей причиной инвалидизации и смерти в этой группе пациентов является ишемическая болезнь сердца (ИБС). С другой стороны, лечение пожилых больных сопряжено с определенными сложностями. Это вызвано особенностями фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов у таких пациентов и связанными с ними рисками. Таким образом, перед практикующими кардиологами встает вопрос об эффективной и безопасной стратегии профилактики и лечения ССЗ среди лиц пожилого возраста.

Традиционно сердечно-сосудистая профилактика подразумевает коррекцию образа жизни (борьбу с гиподинамией, отказ от курения, диетические мероприятия) и лечение артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии, сахарного диабета (СД). Результаты Фрамингемского исследования [11] и
Multiple Risk Factor Intervention Trial [20] свидетельствуют об особой роли в развитии ИБС, изолированной систолической АГ, которая встречается у 30 % мужчин и 20 % женщин в возрасте старше 65 лет. В ряде крупных исследований (Australian, EWPE, STOP-Hypertension, MRC, SHEP,
Syst-Eur, HDFP), в которых лечение начинали с применения диуретиков или β-адреноблокаторов (БАБ),
показано, что эффективная терапия АГ у пациентов в возрасте 60 лет и старше сопровождалась снижением частоты развития инсультов на 30 %, а сердечно-сосудистой смертности – на 20 % по сравнению с контрольными группами [19].

Хотя необходимость лечения АГ у лиц пожилого возраста не подвергается сомнению, вызывают вопрос целевые цифры артериального давления (АД) в данной группе пациентов. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению АГ (2007), целевое значение систолического АД (САД) у пожилых пациентов соответствует таковому у молодых, т. е. < 140 мм рт. ст. в случае хорошей переносимости проводимой терапии [26], а при некоторых сопутствующих состояниях (хроническая сердечная недостаточность – ХСН, почечная недостаточность, СД 2 типа) < 130 мм рт. ст. Вместе с тем в отношении оптимального диастолического АД (ДАД), которого следует добиваться при проведении лечения, нет полной ясности. Так, при анализе результатов исследования SHEP (Systolic Hypertension
in the Elderly Program) авторы сделали вывод о том, что снижение ДАД ниже 70 мм рт. ст. приводит к высокому риску неблагоприятных исходов [22]. С другой стороны, в исследовании SystEur (Systolic Hypertension in Europe) не было выявлено неблагоприятных последствий снижения ДАД до 55 мм рт. ст., за исключением пациентов с ИБС в анамнезе [9].

Таким образом, необходимо проведение дополнительных исследований для изучения безопасных целевых значений АД, прежде всего ДАД, у пожилых людей. До получения их результатов, вероятно, оправданно ориентироваться на результаты мета-анализа данных нескольких тысяч пациентов,
в котором отмечена более высокая сердечно-сосудистая и общая смертность при снижении АД ниже 120 и 60 мм рт. ст. [3]. Кроме того, следует упомянуть, что на конгрессе ESC (European Society of Cardiology Congress), состоявшемся в 2010 г., обсуждалось предложение об отказе от термина “оптимальное АД”. При этом целевыми показателями у подавляющег...

Д.А. Напалков, Е.Н. Головенко