Терапия №1 / 2023
Особенности лечения острого подагрического артрита у пациентов с сопутствующей патологией. Часть 1: основные ограничения и нежелательные эффекты лекарственной терапии
1) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва;
2) ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.М. Буянова Департамента здравоохранения г. Москвы»
Аннотация. Острый подагрический артрит характеризуется яркой воспалительной симптоматикой и тяжелым болевым синдромом, требующим безотлагательного медикаментозного купирования. В представленной статье обсуждаются общие вопросы применения противовоспалительных средств (нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, колхицина) для лечения острого подагрического артрита на фоне сопряженных рисков у коморбидных пациентов.
ВВЕДЕНИЕ
Острый подагрической артрит (ПА), называемый также подагрическим приступом, характеризуется высокой выраженностью локального воспаления, тяжелым болевым синдромом и ограничением функции пораженного сустава вплоть до временной ее утраты. В связи с этим ПА является неотложным состоянием и требует незамедлительного лечения.
Для лечения ПА применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды (ГКС), колхицин. Этим лекарственным средствам, наряду с противовоспалительным действием, свойственны также высокая частота и широкий спектр нежелательных явлений. У пациентов без существенного коморбидного фона эти негативные эффекты либо не имеют значимой клинической выраженности, либо легко преодолеваются. Однако в определенных обстоятельствах, обусловленных сопутствующей патологией, даже краткосрочное применение противовоспалительных средств (ПВС) сопряжено с высоким риском тяжелых осложнений. Таким образом, у значительного числа пациентов купирование острого ПА становится непростой клинической задачей.
КЛИНИКА ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА
Подагра – системное тофусное заболевание, которое характеризуется отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/ или генетическими факторами [1].
Одно из проявлений подагры – острый ПА. Первый приступ ПА в большинстве случаев (60–70%) развивается в I плюснефаланговом суставе, в дальнейшем наиболее часто поражаются суставы стопы, но в целом ПА может возникнуть в любом суставе. В рамках приступа отмечается, как правило, воспаление одного, реже – двух суставов. Клиника ПА характеризуется острым началом, быстрым развитием и ярчайшими признаками воспаления, в том числе нестерпимой болью. Продолжительность приступа без лечения обычно составляет от 1 до 7 сут [2–4].
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО ПРИСТУПА
Основой медикаментозного лечения ПА служит применение НПВП. Кроме того, используют ГКС, колхицин, ингибиторы интерлейкина 1 (ИЛ-1). Эти препараты применяют исходя из принципов раннего начала и адекватной продолжительности терапии [2, 5, 6].
Лечение необходимо начинать как можно раньше, при первых признаках артрита или даже на стадии его предвестников с применением полных доз ПВС [5, 7].
В случае раннего начала лечения (не позднее 12 ч от появления первых признаков) артрит регрессирует, как правило, за 2–3 дня. В случае позднего начала лечения (более 36 ч от первых проявлений), а также у пациентов с хронической подагрой купирование приступа требует нескольких дней или даже недель [5, 8].
Лечение завершают с прекращением приступа, но порядок отмены ПВС неодинаков. Применение НПВП рекомендуют продолжить в течение 3 дней после полного стихания приступа (правило «всё прошло + 3 дня»), это же относится и к колхицину [4, 8]. Дозу ГКС необходимо снижать постепенно, поскольку при резкой отмене возможно обострение [8]. Ингибиторы ИЛ-1 (канакинумаб) назначают однократно, а при необходимости повторного введения интервал между инфузиями должен быть не менее 12 нед [9].
Важно отметить, что во время острого ПА не следует отменять или изменять дозу постоянно принимаемых уратснижающих препаратов [8].
ПРИМЕНЕНИЕ НПВП ПРИ ОСТРОМ ПОДАГРИЧЕСКОМ АРТРИТЕ
Для лечения острого ПА можно применять любой НПВП, поскольку эффективность различных представителей этого класса лекарственных средств сопоставима [5]. Выбор НПВП необходимо проводить с учетом сопутствующей патологии и постоянно принимаемых лекарств [4]; в целом более предпочтительны препараты с благоприятным профилем безопасности, в том числе мелоксикам, напроксен, нимесулид [10].
Как правило, полный регресс ПА достигается через 2–3 сут лечения или даже раньше. Неэффективность НПВП в течение 7–10 дней требует усиления терапии (например, комбинации различных ПВС) или пересмотра диагноза [4, 5, 8].
Необходимо помнить о высокой частоте и разнообразии побочных эффектов на фоне приема НВПВ. Среди них различные нежелательные (в том числе угрожающие) явления со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек, печени, системы коагуляции. В связи с этим назначение НПВП (даже краткосрочное)...
