Особенности патогенеза и лечения сахарного диабета в период пандемии COVID-19

Твердо установлена ассоциация сахарного диабета (СД) с повышением риска различных инфекционных заболеваний. СД (как 1-го, так и 2-го типов) считается одним из факторов риска тяжелого течения COVID-19 и смерти от этой инфекции. СД и COVID-19 взаимно утяжеляют течение друг друга. Механизмы развития гипергликемии и СД в связи с инфекцией COVID-19 многообразны. Среди них можно выделить прямые повреждающие эффекты вируса SARS-CoV-2 на β-клетки поджелудочной железы, стрессовую гипергликемию, глюкокортикоид-индуцированный диабет, а также демаскирование ранее недиагностированного СД. В данной статье представлены некоторые аспекты обширной проблемы взаимоотношения СД и инфекции COVID-19. В статье приведены сведения о возможностях применения разных классов гипогликемических препаратов (метформин, препараты сульфонилмочевины, тиазолидиндионы, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, ингибиторы натрий- глюкозного котранспортера-2, агонисты рецепторов глюкагоноподобного петида-1, препараты инсулина) во время инфекции COVID-19, что представляет данную работу весьма актуальной для практического здравоохранения. В работе авторы также предоставляют собственные данные анализа частоты гипергликемии и СД у лиц с инфекцией CОVID-19 разной степени тяжести, выявленные факторы неблагоприятного прогноза течения СД при инфекции COVID-19.

Введение

Распространившись на все континенты земного шара, пандемия COVID-19 продолжается уже почти 3 года. За прошедшее время общее количество случаев этой инфекции в мире составило более 600 млн, а общее количество связанных с ней смертей превысило 6,5 млн. Многие страны Западной и Восточной Европы (включая Российскую Федерацию), Америки и Азии демонстрируют характерные волнообразные периоды повышения и снижения заболеваемости и смертности, оказывающие значительное воздействие на все сферы общественной деятельности и личность каждого из нас. Пандемия уносит жизни близких людей и вселяет в души неуверенность и страх, истощает ресурсы систем здравоохранения, подвергает риску региональную и глобальную экономику. Поражают масштаб угрозы, быстрая изменчивость ситуации и ее плохая предсказуемость. Дополнительно усугубляет проблему появление и стремительное распространение различных вариантов вируса (от альфа до дельта и далее к лямбда и мю), что свидетельствует о его способности к быстрому развитию и прогрессированию [1–3].

Вирус SARS-CoV-2, вызывающий эту инфекцию, является РНКвирусом, его геном с односпиральной РНК покрыт двуслойной протеин-липидной оболочкой. Основным рецептором для фиксации этого вируса на клетках человека и проникновения в них является ангиотензин-превращающий фермент-2 (АПФ2), широко представленный в клетках альвеол, эндотелия сосудов, миокардиоцитах и в ряде других клеточных элементов (включая β-клетки поджелудочной железы, тиреоциты и т. д.) [4, 5].

Основной путь передачи инфекции от человека к человеку респираторный. Обычно симптомы развиваются через 5–6 дней после инфицирования (иногда 10–14). Умеренно выраженные респираторные и общеинфекционные проявления затем продолжаются в течение около 2 недель. Однако у существенной части больных на этом этапе происходит развитие значительного по объему поражения легких (вирусная пневмония), осложняющегося острым респираторным дистресс-синдромом, синдромом системного воспалительного ответа, мультиорганным поражением, шоком и приводящего в итоге к смерти. В развитии этих осложнений важную роль играют цитокиновый шторм (гипериммунное воспаление) и тромбоваскулит [2, 3, 5].

Уменьшение выраженности клинических проявлений в ряде случаев может происходить медленно – в течение нескольких недель/месяцев. При этом образуется симптомокомплекс, обозначаемый как «постковидный синдром» (в зарубежной литературе «long COVID» – «длинный COVID»), который включает одышку, слабость, периоды субфебрилитета, ускорение СОЭ, повышение уровней С-реактивного белка и тромбоэмболические осложнения. Инфекция COVID-19 нередко приводит к дестабилизации и обострению ранее имевшихся у больного хронических заболеваний [6, 7].

Наличие сахарного диабета (СД) было независимым фактором, связанным с неблагоприятными исходами во время прошлых коронавирусных инфекций, таких как тяжелый острый респираторный синдром коронавирус-1 (SARS-CоV-1) в 2003 г. и коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV) в 2012 г. Особый интерес вызывает тот факт, что высокая гипергликемия обычно наблюдалась при SARS-CоV-1 у пациентов без СД в анамнезе и без использования глюкокортикоидов, являлась независимым фактором смертности [8–11].

Сердечно-сосудистые заболевания, коморбидность по отношению к эндокринным заболеваниям, включая СД, являются важным предиктором заболеваемости COVID-19. Многочисленные исследования определили СД как один из основных прогностических факторов, связанных с тяжелыми формами COVID-19. СД тесно связан с иммунными нарушениями, что, как предполагается, приводит к повышенной восприимчивости к заражению COVID-19, особенно у людей с повышенным уровнем глюкозы в крови [12–15].

Механизмы развития гипергликемии и СД в связи с инфекцией COVID-19 многообразны. Среди них: прямые повреждающие эффекты вируса SARS-CoV-2 на β-клетки поджелудочной железы, стрессовая гипергликемия, глюкокортикоид-индуцированный СД, а также демаскирование ранее недиагностированного диабета. С учетом представленной многофакторности патогенетических механизмов установить, насколько конкретно важен вклад повреждающего действия вируса на β-клетки в развитии СД de novo, в настоящее время пока затруднительно [16–18].

SARS-CoV-2 может инфицировать αи β-клетки поджелудочной железы; в результате часть из них уничтожается. Данные различных исследований показывают, что коронавирус разрушает инсулин-продуцирующие β-клетки, что в дальнейшем приводит к гипергликемии. Вирус также может индуцировать выработку некоторых белков (хемокинов и цитокинов), способных вызывать иммунный ответ, в результате погибают определенные клетки и изменятся секреция инсулина [4]. У людей с ожирением инсулинорезистентность (ИР) может быть решающим аспектом заболеваемости COVID-19. АПФ2 является потенциальной связью между ИР и COVI...

Багрий А.Э., Михайличенко Е.С., Приколота А.В., Могилевская К.Э.