Особенности поражения нервной системы у детей c ВИЧ-инфекцией

Цель исследования. Выявление особенностей клинической картины неврологических нарушений у детей, получающих эффективную антиретровирусную терапию (АРТ).
Материалы и методы. Проведено комплексное обследование 314 детей младше 18 лет с ВИЧ-инфекцией, включающее соматоневрологический осмотр, нейропсихологическое тестирование, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, электроэнцефалографию (ЭЭГ), исследование вирусной нагрузки и иммунного статуса, а также лечение неврологических нарушений.
Результаты. Общая частота неврологических нарушений составила 79,4%, доминирующими являлись мышечная гипотония (79%), речевые нарушения (55%), общемозговые нарушения (44%). Частота когнитивных нарушений составила 73,9% с преобладанием нарушений внимания (62%) и памяти (43%). У 46% детей выявлены нарушения социальной адаптации. При нейровизуализации ВИЧ-специфические изменения выявлены у 51% детей. Изменения со стороны ЭЭГ отмечены у 76% детей. Диагноз ВИЧ-энцефалопатии установлен у 61% детей. Выявлены статистические связи между изменениями, выявленными при проведении МРТ головного мозга, и скрытыми парезами, выявляемыми во время неврологического осмотра.
Заключение. Несмотря на эффективную АРТ, неврологическая патология и когнитивные нарушения остаются частыми ВИЧ-ассоциированными проявлениями у детей, что при отсутствии своевременной диагностики и лечения/коррекции приводит к неблагоприятному исходу заболевания.

Несмотря на достигнутый прогресс в антиретровирусной терапии (АРТ), у большинства пациентов ВИЧ-ин­­фекция протекает с неврологическими нарушениями, что объясняется высокой тропностью возбудителя к структурам центральной и периферической нервной системы [1]. Нейрональное повреждение связано не только с прямым цитопатогенным действием ВИЧ, но и с иммуноопосредованными механизмами нарушения синаптической передачи синаптического масштабирования вследствие первичного поражения периваскулярных макрофагов, микроглии и астроцитов [2, 3].

ВИЧ-энцефалопатия (ВЭП) является часто встречаемым вариантом поражения центральной нервной системы (ЦНС) во всех возрастных группах, обусловливающим формирование персистирующего неврологического дефицита и когнитивных нарушений. В детском возрасте патологическое воздействие ВИЧ происходит в периоде пре- и постнатального созревания ЦНС, что проявляется задержкой психоречевого и моторного развития; длительными, сохраняющимися в течение всей жизни, неврологическими нарушениями [4]. Наиболее специфичными для клинической картины ВЭП детского возраста являются проблемы формирования речевых и моторных навыков, изменение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов [5, 6]. Когнитивный дефицит при ВЭП влияет на качество жизни детей: такие нарушения, как расстройства памяти, зрительно-пространственного восприятия и исполнительных функций, значительно усугубляют картину неврологических нарушений [7, 8]. Проявления ВЭП могут быть невыраженными на начальных стадиях заболевания и проявиться отсрочено в ходе дальнейшего развития ребенка [4].

Критерии диагностики ВЭП в детском возрасте основаны на оценке клинической картины. Для постановки диагноза ВЭП необходим как минимум 1 из следующих прогрессирующих признаков в течение как минимум 2 мес. в отсутствие конкурирующих с ВИЧ-ин­фекцией заболеваний, объясняющих нарушения: 1) задержка формирования или потеря навыков психомоторного развития или утрата интеллектуальных способностей, подтвержденных стандартизированными шкалами развития или нейропсихологическими тестами; и/или 2) прогрессирующее нарушение роста мозга, устанавливаемое по отсутствию прибавки окружности головы; и/или 3) приобретенный симметричный двигательный дефицит, проявляющийся двумя или более признаками: парез, патологические рефлексы, атаксия или нарушение походки. Дополнительно диагноз подтверждается данными нейровизуализации: атрофия и кальцификация базальных ганглиев с исключением других причин [9, 10].

Данные критерии основаны на клиническом описании прогрессирующей формы ВЭП, так как основная часть детей в начале 1990-х годов демонстрировала тяжелую картину СПИД-ассоциированных нарушений [11]. При этом была отмечена прямая взаимосвязь между прогрессированием иммунодефицита и тяжестью неврологических нарушений [12]. Ранее нами была показана достоверная связь между наличием иммунодефицитного состояния в анамнезе и вероятностью выявления ВЭП у детей [13].

По мере совершенствования подходов к ранней диагностике ВИЧ-инфекции и повышения доступности эффективных схем АРТ встречаемость тяжелых иммунодефицитных состояний и, как следствие, прогрессирующей ВЭП значительно сократилась с преобладанием статической (не прогрессирующей) формы среди выявляемой ВИЧ-ассоциированной патологии ЦНС у детей [4, 14].

Основным критерием статической формы ВЭП, формирование которой может происходить до развития значимой иммуносупрессии, является наличие у ребенка непрогрессирующих неврологических нарушений вследствие ВИЧ-инфекции. Данный нейропатологический механизм подтверждают исследования с проведением магнитно-резонансной томографии (МРТ) детям с ранним началом АРТ (в первые 3 мес. жизни), демонстрирующие ВИЧ-ассоциированные изменения головного мозга у половины обследованных детей с отсутствием корреляции структурной патологии с отставанием психомоторного развития согласно оценке по шкале Гриффитс [5]. Стертость клинических проявлений значительно усложняет диагностику статической ВЭП, при которой дети редко пересекают нижнюю границу показателей оценки развития по стандартизированным шкалам, в большинстве случаев демонстрируют результаты ниже среднего [12]. В данном случае возможность развития нейронального повреждения при подавленной вирусной нагрузке в крови делает неочевидным фактор ВИЧ-инфекции в развитии неврологических нарушений у детей [15]. Ограниченная диагностика не позволяет своевременно проводить полноценное лечение поражения ЦНС у детей с ВИЧ-инфекцией. Сохраняющиеся статические или прогрессирующие нейрокогнитивные нарушения в значительной степени препятствуют формированию и поддержанию у детей и подростков высокой приверженности АРТ, что неблагоприятно влияет на успех лечения и выживаемость [4, 5].

Цель исследования: выявление особенностей клинической картины неврологических нарушений у детей, получающих эффективную АРТ.

Материалы и методы

В период с мая 2022 г. по июль 2023 г. в условиях ФКУ «Республиканская клиническая инфекционная больница» Минздрава Р...

Минин А.В., Афонина Л.Ю., Пальчик А.Б., Фомина М.Ю., Комарова Г.В., Перескоков И.В., Воронин Е.Е., Розенберг В.Я.